Страница: 4/5
Дата посещения врача (фельдшера). 15.12 98г.
Жалобы больного и краткий анамнез его болезни. Жалобы на острые боли в пояснице, иррадиирующие в левую ногу по задней поверхности до стопы, усиливающиеся при движениях и физической нагрузки, чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева. Заболеванием страдает 5 лет, обострения редкие, последнее обострение 14.12.98г: после поднятия тяжестей на работе появились острые боли в пояснице и как током прострелило в левую ногу.
Объективное исследование больного.
Неврологический статус: ЧМН в норме, движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены - достает до в/3 (верхней трети) голеней, сила в конечностях достаточная, в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет удовлетворительно, походка антальгическая, сухожильные рефлексы Д=S, болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и паравертебральных точек слева, симптом Нери (+) умеренно, симптом Ласега (+) под углом 65° слева, антальгический сколиоз выпуклостью вправо, чувствительность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 130/70, менингеальных симптомов не выявлено ВКФ без изменений.
Клинический диагноз.
ДЗ: Вертеброгениая люмбоишалгия слева с умеренным болевым синдромом и мышечно-тоническими проявлениями
Обследование больного:
1) ФЛГ грудной клетки.
2) Р-графия поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.
3) Общий анализ крови.
4) Сахар крови.
5) Общий анализ мочи.
Лечение больного:
1) Жесткая постель (щит).
2) Пирабутол по 1 таб 3 раза в день.
3) Диклофенак 3,0 в/м № 10.
4) Витамины В№6% - 3,0 в/м № 10 чередовать с витамином Вт12 1000 в/м № 10.
5) Никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м № 10.
6) УФО № 3, затем ДЦТ №7 на поясничную область.
Трудоспособность:
Б/л (больничный лист) с 15 12. по 18 12.98г.
Явка:1812.98г.
подпись врача (фельдшера).
Повторные осмотры больного.
18.12.98г. Больной отмечает улучшением, несколько уменьшились боли в пояснице и в левой ноге, исчезло чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева.
Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до с/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, незначительная болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и пара-вертебральных точек слева, симптом Нери слабо положительный, симптом Ласега (+) под углом 70°, анальгический сколиоз слегка, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать + экстракт алоэ 1,0 п/к №30.
Б/л. с 19.12. по 23.12.98г.
Явка 23.12.98г.
Подпись врача (фельдшера).
23.12.98г. Состояние больного улучшилось: боли в пояснице и левой ноге уменьшились и приняли тупой характер.
Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до н/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (+) под углом 75°, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать + парафиновые аппликации на поясничную область и левую ногу, после них массаж поясничной области и левой ноги.
Б/л. с 24.12 по 28.12.98г.
Явка 28.12.98г.
Подпись врача (фельдшера).
28.12.98г. Состояние больного значительно улучшилось: боли в пояснице исчезли, боли в ноге незначительные, тупые при ходьбе.
Объективно - ЧМН в норме, движения ограничены слегка, походка почти нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (±) - сомнительный, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать.
Б/л. с 29.12 по 31.12.98г.
Явка 31.12.98г.
Подпись врача (фельдшера).
31.12.98г. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, боли в пояснице и левой ноге полностью исчезли.
Обь-но: ЧМН в норме, движения в полном объеме, сухожильные рефлексы Д=S, симптомы натяжения (-) с обеих сторон, чувствительность сохранена.
Лечение закончить.
Трудоспособен с 01.01 99г.
Подпись врача (фельдшера).
2. ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
A) Клиническое обследование
Субъективное исследование (анамнестические данные).
Паспортная часть.
Жалобы больного.
Анамнез болезни.
Анамнез жизни.
Объективное исследование (данные сомато-неврологического исследования).
Общий статус.
Неврологический статус:
а) Функции черепно-мозговых нервов.
б) Двигательные функции.
в) Чувствительность.
г) Вегетативные функции.
д) Менингеальные симптомы.
е) Высшие корковые функции.
Б) Дополнительные методы исследования:
Рентгенологическое исследование.
Электрофизиологическое исследование.
Лабораторное исследование.
Офтальмологическое исследование.
Оториноларингоневрологическое исследование.
Консультации других специалистов.
B) Анализ данных клинического и дополнительного исследовании:
Выделение клинических синдромов.
Установление тонического диагноза.
Дифференциальный диагноз.
Клинический диагноз (основное и сопутствующие заболевания).
Г) Лечение, прогноз и экспертиза:
План лечения (в листе назначений).
Наблюдение за результатами лечения (в дневнике).
Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.
Трудовая и военная экспертиза.
Д) Эпикриз.
История болезни оформляется по выше изложенной схеме, подробности смотри в главе 1 “Клиническое обследование неврологических больных”, в главе 2 “Дополнительные методы” и в “Приложениях”.
Приложения.
Приложение 1.
Оценка силы и тонуса мышц, функциональные пробы на утомление мышц конечностей.
Оценка силы мышц (в баллах).
5 баллов - сила достаточная;
4 балла - активные движения не ограничены, но снижено сопротивление (пирамидная недостаточность);
3 балла - активные движения почти не ограничены, сопротивление плохое, силы собственной тяжести преодолевает, конечность удерживает (легкий парез);
2 балла - активные движения резко ограничены, силы собственной тяжести преодолевает с трудом, нет сопротивления, удерживать конечность не может (умеренный парез);
1 балл - видимое на глаз сопротивление мышц, не влекущее за собой движение (грубый парез);
0 баллов - активные движения отсутствуют, нет силы (полный паралич).
Оценка тонуса мышц.
1. Нормальный тонус.
2. Гипотония:
а) легкая гипотония;
б) умеренная гипотония;
в) выраженная гипотония.
3. Атония.
4. Гипертония:
а) легкая спастичность;
б) умеренная спастичность;
в) выраженная спастичность.
5. Экстрапирамидная ригидность.
Функциональные пробы на утомление мышц конечностей.
Функциональные пробы на утопление мышц верхних конечностей:
Верхняя проба Барре.
И.п. больной сидит с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем немного выше горизонтального уровни ладонями внутрь; больного просим фиксировать их в таком положении.
Модификация пробы Барре.
И.п. больной лежит на спине с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем под углом 45° и просим их фиксировать в таком положении.
Проба на ритмику активных движении - сжимать и разжимать руки в кулаки.
Эта проба выявляет легкие парезы рук - паретичная рука устает раньше, чем здоровая.
Функциональные пробы на утомление мышц нижних конечностей:
Нижняя проба Барре.
И.п. больной лежит на животе. Мы больному сгибаем обе ноги в коленном суставе под углом 45° и предлагаем удержать ноги.
Модификация Мингавдини.
И.п. больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 90°, глаза закрыты.
Проба на ритмику активных движений - передвигать ноги, как на велосипеде.
Эта проба выявляет легкие парезы ног - паретичная нога устает раньше, чем здоровая. Функциональные пробы используют для выявления парезов - паретичная конечность опускается.
Приложение 2. Патологические рефлексы.
Патологические рефлексы на руках.
Верхний рефлекс Россолимо - обследующий наносит кончиками пальцев или молоточком отрывистый удар по кончикам II-V пальцев кист больного, находящейся в положении пронации. Ответная реакция заключается в сгибании дистальных фаланг пальцев.
Рефлекс Вендеровича - сгибание дистальных фаланг пальцев при ударе кончиками пальцев обследующего по кончикам слегка согнутых II-V пальцах больного, кисть находится в положении супинации.
Верхний рефлекс Бехтерева - быстрое кивательное движение II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II-V пястных костей.
Верхний рефлекс Жуковского - сгибание II-V пальцев в ответ на удар молоточком по средине ладони больного.
Рефлекс Якобсона - Ласка - сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости.
Патологические рефлексы на ногах.
а) Разгибательные рефлексы:
Рефлекс Бибинского - вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы по направлению от пятки к пальцам. Ответная реакция заключается в разгибании большого пальца и веерообразное расхождение всех остальных пальцев.
Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца в ответ на проведение с нажимом большим и указательными пальцами по гребню большеберцовой кости сверху вниз к голеностопному суставу.
б) Сгибательные рефлексы:
Рефлекс Россолимо - сгибание пальцев стопы в ответ на отрывистые удары пальцами рук или молоточком по кончикам II-V пальцев стоп; подошвенной поверхности больного.
Реферат опубликован: 23/05/2005 (29460 прочтено)