Пневмонии

• MedicReferat
• Пневмонии

Страница: 2/7

Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клинико-рентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений.

Легочные проявления пневмонии:

одышка;

кашель;

выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» и т.д.)4

боли при дыхании;

локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);

локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

лихорадка;

ознобы и потливость;

миалгии;

головная боль;

цианоз;

тахикардия;

herpes labialis;

кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит);

спутанность сознания;

диаея;

желтуха;

изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).

Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются, с одной стороны, характером возбудителя, а с другой – состоянием местной защиты легких и особенностей реакции других систем организма (иммунной, системы гемостаза и др.). Наличие тяжелых соматических заболеваний, выраженный иммунодефицит, пожилой возраст и другие факторы способствуют атипичному течению пневмоний, особенностью которых может быть:

– отсутствие или малая выраженность физикальных признаков легочного воспаления;

– отсутствие лихорадки;

– преобладание внелегочных симптомов (нарушения со стороны ЦНС и др.);

– отсутствие типичных рентгенологических изменений, что может быть обусловлено не только вариантом пневмонии, но также локализацией, сроками исследования, квалификацией рентгенолога.

При диагностике пневмонии как нозологической формы врач должен провести дифференциальный диагноз с целым ядом заболеваний, проявляющихся синдромно-сходной симптоматикой, но отличающихся по своей сущности и требующих других методов лечения. Чаще других встречаются интерстициальные процессы в легких, которые трудно различаются с собственно пневмонией.

Основным поводом подозревать или диагностировать интерстициальную пневмонию является отсутствие клинических и, главным образом, рентгенологических признаков локального поражения при наличии у больного таких симптомов, как кашель, одышка, лихорадка. Возможно, что «рентгенонегативность» обусловлена как особенностью пневмонии, вызванной некоторыми возбудителями (микоплазма), так и недостаточной разрешающей способностью обычных рентгенологических методов исследования (при компьютерной томографии признаки инфильтрации легочной паренхимы выявляются значительно чаще). При наличии интерстициального процесса в легком врач должен в первую очередь исключить следующие состояния:

– интерстициальный отек легкого;

– легочные васкулиты;

– интерстициальную реакцию при вирусных инфекциях.

Отек легкого позволяет диагностировать обнаружение поражения сердца (мерцательная аритмия, большие размеры сердца, аускультативная картина порока сердца, рубцовые или острые ишемические изменения на ЭКГ и др.). Отек легких практически всегда протекает как двухсторонний процесс. Рентгенологически выявляются усиление и деформация легочного рисунка (интерстициальный отек), а также затемнения без четких анатомических границ (наличие экссудата в паренхиме легкого). Затемнения, чаще двусторонние, располагающиеся в средних поясах легочных полей, ближе к корням легких, создающие картину бабочки. На фоне имеющегося отека легкого возможно развитие пневмонии, которую следует заподозрить при наличии асимметрии затемнения, полостей распада, появлении внелегочных проявлений пневмонии.

Пневмониты при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.) характеризуются чаговыми или масивными затемнениями обычно в нижних долях, нередко с двух сторон, не имеющих анатомических границ, часто сопровождающихся плевральным выпотом.

Обращают на себя внимание наличие системных проявлений (суставной синдром, поражения кожи, почек, панцитопения), неэффективность антибиотиков и положительная динамика на фоне глюкокортикоидной терапии.

Фиброзрующий альвеолит (идиопатический или при системных заболеваниях) характеризуется нарастающей одышкой, двусторонним поражением легких в виде усиления легочного рисунка, реже инфильтративными затемнениями различной интенсивности. Признаки интоксикации отсутствуют. Антибактериальная терапия неэффективна.

Лекарственные поражения легких возникают при применении различных лекарственных средств, в том числе цитостатиков (миелоксан, блеомицин, метотрексат), препаратов золота, нтрофуранов, амиодарона, антибиотиков, и проявляются в виде гиперчувствительных пневмонитов, обструктивного бронхиолита, некардиогенного отека легких, фибозирующего альвеолита.

Интерстициальная реакция при вирусных инфекциях возникает в ряде случаев у больных с острыми респираторными инфекциями, в частности гриппом, проявляется усилением сосудистого рисунка преимущественно в нижнемедиальных отделах за счет венозного полнокровия, иммунокомплексного локального васкулита. Все это является проявлением иммунного ответа на вирусную инфекцию. Для дифференциальной диагностики с пневмонией целесообразно проведение рентгенологического исследования в двух проекциях.

Антибактериальная терапия неэффективна (за исключением случаев присоединения бактериальной инфекции).

Ателектаз легкого характеризуется признаками уменьшения объема легочной ткани (смещение средостения в сторону поражения и подъем купола диафрагмы на этой же стороне, сужение межреберных промежутков), компенсаторной гипервентиляции непораженных участков. Рентгенологически определяется повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка.

Плевральный выпот в типичных случаях проявляется затемнением, расположенным над диафрагмой и широко примыкающим к реберному краю с характерной косорасположенной линией с нечеткими контурами. Плевральный выпот в количестве до 500 мл, располагающийся между листками диафрагмальной плевры, приподнимает основание легкого и не вызывает затемнения легочного поля. При междолевом плевральном выпоте, локализующемся в нижних отделах главной междолевой щели, отмечается однородная тень на боковых томограммах.

Ушиб легкого возникает в результате травмы с последующим скоплением отечной жидкости и крови в легочной паренхиме с наличием затемнения без четких анатомических границ. Характерно быстрое появление затемнения (непосредственно после травмы).

Инфаркт легкого обычно развивается при застое в малом куге , мерцательной аритмии, флеботромбозах, что приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Рентгенологически в типичных случаях обнаруживается затемнение треугольной формы с вершиной, направленной к корню. Часто выявляется плевральный выпот, который приблизительно у половины больных носит геморрагический характер.

Округлые затемнения в легких встречаются при различных заболеваниях, протекающих с определенной клинической картиной или бессимптомно (периферический рак легкого, доброкачественные опухоли, туберкулома, ретенционные и паразитарные кисты). Характерны наличие одного, реже – нескольких фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму, различные размеры и однородность. Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике с так называемыми «круглыми» пневмониями. Эффект от антибактериальной терапии при округлых «непневмонических» затемнениях отсутствует.

Туберкулезный характер воспаления следует всегда исключать при наличии деструкции легочной ткани.

Ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии. Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию больному пневмонией не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе. С учетом данного обстоятельства ориентировочное определение этиологического варианта пневмонии на основании особенностей клинической картины, рентгенологических данных, эпидемиологической ситуации, факторов риска приобретает первостепенное значение и является не менее важным этапом диагностического поиска, чем нозологическая диагностика пневмонии.

Принципиальная возможность и практичность подобного подхода вытекают из особенностей клинико-рентгенологической симптоматики пневмоний с различными возбудителями, с одной стороны (частая внелегочная симптоматика при микоплазменных и легионеллезных пневмониях, многочисленные очаги деструкции при стафилококковых пневмониях), и «привязанности» некоторых возбудителей к определенным клинико-эпидемиологическим ситуациям – с другой (вероятность пневмоний, вызванных анаэробной флорой при аспирационной; грибковой и пневмоцистной пневмонии у больных с выраженным иммунодефицитом и т.д.).

Далее приводятся основные ориентиры (клинические, рентгенологические, эпидемиологические, лабораторные), позволяющие врачу с известной долей вероятности проводить этиологическую диагностику пневмоний.

Пневмококковая пневмония.

Наиболее частый вариант среди пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах (30-70%). Возникает нередко во время эпидемий гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Характерны острое начало, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis (30%), клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование. Так называемые «круглые» пневмонии (рентгенологически выявляемые круглые очаговые тени, трудно отличимые от опухоли) наиболее часто встречаются при пневмококковых пневмониях у детей и взрослых. Как правило, наблюдается хороший эффект т применения пенициллинов

Микоплазменная пневмония.

Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают. Главным образом, дети дошкольного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгенологически характерны усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ, преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.

Возникают обычно а фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков, у лиц пожилого возраста, после неосложненных операций. Рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения. Отсутствует эффект от пенициллинов.

Легионеллезная пневмония.

Одна из форм легионеллезной инфекции составляет около 5% всех домашних и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются: земляные работы, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и в кондиционерах обитают в конденсируемой при охлаждении влаге), иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия). Рентгенологически – долевые затемнения в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота. Деструкции легочной ткани редки. Отсутствует эффект от пенициллинов.

Хламидиозные пневмонии.

Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы, владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле (у половины больных).

Стафилококковая пневмония.

Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно еже отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдается строе начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пневмоторакс. В крови – нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).

Пневмонии, вызванные анаэробной инфекцией.

Возникают в результате анаэробных микроорганизмов ротоглотки (бактероиды, актиномицеты и др.) обычно у больных алкоголизмом, эпилепсией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в послеоперационном периоде, при наличии назогастрального зонда, арушениях глотания (заболевания ЦНС, дерматомиозит и др.). енгенологически пневмонии локализуются обычно в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте нижней доли правого легкого. Средняя доля поражается редко. Возможно развитие абсцесса легкого и эмпиемы плевры.

Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочкой Фридлендера).

Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса (непостоянный признак). Рентгенологически – часто поражение верхней доли с хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно развитие одиночного абсцесса.

Пневмонии, вызванные кишечной палочкой.

Часто возникают у больных сахарным диабетом с наличием хронического пиелонефрита, эпицистомы, у больных сенильной деменцией с недержанием мочи и кала (пациенты интерната для престарелых). Локализуются часто в нижних долях, склонны к развитию эмпиемы.

Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой.

Одна из форм госпитальных пневмоний, возникающих у тяжелых больных (злокачественные опухоли, операции, трахеостомы), обычно находящихся в БИТ, реанимационных отделениях, подвергающихся искусственной вентиляции легких, бронхоскопии, другим инвазивным исследованиям, у больных муковисцидозом с наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов.

Грибковые пневмонии.

Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, гемобластозами, получающими химиотерапию, а также у лиц, длительно леченных антибиотиками (часто рецидивирующие инфекции), иммунодепрессантами (системные васкулиты, трансплантация органов). Отсутствует эффект от пенициллиновых, цефалоспориновых и аминогликозидовых антибиотиков.

Пневмоцистные пневмонии.

Вызываются микроорганизмом Pneumocystis carinii, относящимся к классу простейших (по некоторым данным к грибам). Встречается, главным образом, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, на фоне иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных гемобластозами, при ВИЧ-инфекции. Характерно несоответствие между тяжестью состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны двухсторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые инфильтраты, склонные к распространению. Возможно образование кист.

Вирусные пневмонии.

Возникают обычно в период вирусных инфекций (эпидемии гриппа А и др.). В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, инфекция респираторно-синтициальным вирусом). Физикальная и рентгенологическая симптоматика при вирусных пневмониях скудна. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушения фагоцитарной активности, повреждения реснитчатого аппарата), способствующие возникновению бактериальных пневмоний. Вирусные (или «поствирусные») пневмонии часто не распознаются, даже у больных, у которых наблюдается «затяжное» течение острых респираторно-вирусных инфекций, наблюдаются изменения в крови. Часто ставится диагноз: остаточные явления перенесенной ОРВИ.

В тесно общающихся коллективах наиболее часто встречаются пневмококковая, микоплазменная и вирусная пневмонии. В табл. 1 приведены основные дифференциально-диагностические признаки этих вариантов пневмоний.

Идентификация возбудителя пневмоний. Точный этиологический диагноз является основой успешного лечения больного пневмонией около 30% случаев пневмоний остаются этиологически неидентифицированными, несмотря на использование адекватных методов исследования.

Причинами отсутствия этиологического диагноза могут быть:

– отсутствие микробиологического исследования;

– неправильно собранный материал для исследования;

– предшествующее лечение антибиотиками (до забора материала на исследование);

– отсутствие этиологически значимого возбудителя в момент исследования;

– неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя (носительство, контаминация бактериями ротоглотки, суперинфекция на фоне антибактериальной терапии);

– наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей;

– использование неадекватного метода исследования.

Таблица 1.Основные дифференциально-диагностические признаки различных вариантов пневмонии в тесно общающихся коллективах.

Реферат опубликован: 1/06/2005 (21710 прочтено)