Приобретенные пороки сердца

Страница: 1/8

Содержание

стр

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз)....................................................................2

Недостаточность митрального клапана ....................................6

Недостаточность клапана аорты ..............................................11

Сужение устья аорты (аортальный стеноз) ..............................17

Недостаточность трехстворчатого клапана .............................21

Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия .........23

Комбинированные и сочетанные (многоклапанные) пороки сердца .........................................................................................24

Комбинированный митральный порок .....................................24

Комбинированный аортальный порок ......................................25

Сочетание аортальной недостаточности и митрального стеноза .....................................................................................................26

Сочетание митрального и аортального стеноза ...................... 26

Сочетание митрального и трикуспидарного пороков сердца .....................................................................................................26

Лечение пороков клапанов сердца ...........................................27

Пролапс митрального клапана .................................................29

Оздоровительные упражнения при пороках клапанов сердца .....................................................................................................32

Список использованной литературы .......................................35

СУЖЕНИЕ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ОТВЕРСТИЯ (МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)

Митральный стеноз, как правило, имеет ревматическое происхождение, хотя у 1/3 больных в анамнезе нет указаний на острый ревматический полиартрит. Створки клапана обычно утолщены, сращены между собой; иногда эти сращения выра­жены нерезко и относительно легко разделяются при оперативном вмешательстве. Эта форма сте­ноза носит название "пиджачной петли". В других случаях сращение створок клапана сопровождает­ся выраженными склеротическими процессами с обезображиванием подклапанного аппарата, кото­рый не подлежит простой комиссуротомии. При этом митральное отверстие превращается в канал воронкообразной формы, стенки которого образу­ются створками клапана и припаянными к ним сосочковыми мышцами. Такой стеноз сравнивают с "рыбьим ртом". Последняя форма стеноза требует протезирования митрального клапана. Ограниче­нию подвижности створок способствует также кальцификация клапана. Митральный стеноз нередко сопровождается и митральной недостаточностью, хотя у 1/3 больных с этим пороком бывает "чи­стое" сужение. Женщины составляют 75% больных митральным стенозом.

В отдельных случаях этот порок является врожденным, сочетается с другими врожденными пороками. Поражение эндокарда другой природы обычно не сопровождается развитием выраженно­го митрального стеноза, однако у отдельных боль­ных, например, при адекватно леченном инфек­ционном эндокардите, могут определяться отдельные признаки нерезкого сужения атриовен-трикулярного отверстия без выраженного наруше­ния внутрисердечной гемодинамики.

В норме площадь митрального отверстия со­ставляет 4— 6 см2. При уменьшении этой пло­щади вдвое достаточное наполнение кровью лево­го желудочка происходит лишь при повышении дав­ления в левом предсердии. При уменьшении площади митрального отверстия до 1 см давление в левом предсердии достигает 20 мм рт. ст. В свою очередь, повышение давления в левом предсердии и в легочных венах приводит к повышению давле­ния в легочной артерии (легочной гипертензии). Умеренное повышение давления в легочной арте­рии может происходить в результате пассивной пе­редачи давления из левого предсердия и легочных вен на артериальное русло легких. Более значитель­ное повышение давления в легочной артерии обус­ловлено рефлекторно вызываемым спазмом артериол легких из-за повышения давления в устьях легочных вен и левом предсердии. При длительно существующей легочной гипертензии возникают органические склеротические изменения артериол с их облитерацией. Они необратимы и стойко под­держивают высокий уровень легочной гипертензии даже после устранения стеноза. Нарушения внут­рисердечной гемодинамики при этом пороке ха­рактеризуются прежде всего некоторым расшире­нием и гипертрофией левого предсердия и, однов­ременно, гипертрофией правых отделов сердца. В случаях чистого митрального стеноза левый желу­дочек практически не страдает, и его изменения указывают на митральную недостаточность или дру­гое сопутствующее заболевание сердца.

Клиническая картина. Заболевание длительно может оставаться почти бессимптомным и обнаруживаться при случайном врачебном осмот­ре. При достаточно выраженном стенозе, на тон или ином этапе заболевания, прежде всего появ­ляется одышка при физическом напряжении, а за­тем и в покое. Одновременно могут быть кашель, кровохарканье, сердцебиение с тахикардией, нару­шение ритма сердца в виде экстрасистолии, мер­цательной аритмии. В более тяжелых случаях мит­рального стеноза периодически может возникать отек легких в результате значительного повышения давления в малом круге кровообращения, на­пример, при физическом напряжении. Приблизительно у 1/10 больных отмечаются упорные боли в области сердца, обычно в связи с выраженной ле­гочной гипертензией.

При осмотре больного с митральным стенозом выявляется акроцианоз, нередко своеобразный румянец на щеках. Больные обычно выглядят моложе своего возраста. На верхушке сердца мо-жет пальпироваться своеобразное дрожание, соответствующее диастолическому шуму при аускульатции сердца (так называемое, мурлыканье). В подложечной области, при достаточно выраженной гипертрофии правого сердца, возможна пульсация. При перкуссии сердца его верхняя граница определяется не по нижнему, а по верхнему краю III ребра или во втором межреберье. При аускульатции на верхушке выслушивается хлопающий I тон; через 0,06— 0,12 с после II тона определяется до­бавочный тон открытия митрального клапана. Для порока характерен диастолический шум, более ин­тенсивный в начале диастолы, или чаще в пресистоле, в момент сокращения предсердий.

При мерцательной аритмии пресистолический шум исчезает. При синусовом ритме шум может выслушиваться только перед I тоном (прссистолический). У некоторых больных при митральном стенозе шумы в сердце отсутствуют, могут не, определяться и указанные изменения тонов сердца ("молчаливый" митральный стеноз), что обычно встречается при незначительном сужении отверстия. Но и в таких случаях выслушивание по­сле физической нагрузки в положении больного на левом боку может выявить типичные аускультативные признаки митрального стеноза. Аускультативная симптоматика бывает атипичной и при выра­женном, далеко зашедшем митральном стенозе, особенно при мерцательной аритмии и сердечной недостаточности, когда замедление кровотока че­рез суженное митральное отверстие приводит к ис­чезновению характерного шума. Уменьшению то­ка крови через левое предсердно-желудочковое от­верстие способствует и большой тромб в левом предсердии. При чистом митральном стенозе мо­жет быть также мягкий систолический шум I— II степени громкости, который лучше всего выслу­шивается на верхушке сердца и вдоль левого края грудины. По-видимому, это шум изгнания, связан­ный с большими изменениями подклапанного аппарата сердца. Возмо­жен акцент II тона на легочной ар­терии. При высокой легочной гипсртензии во втором межреберье слева иногда прослушивается диасто-лический шум— шум Грехема Стилла, обусловленный регургитацией крови из легочной артерии в правый желудочек при относительной недо­статочности клапана легочной арте­рии в связи с выраженной легочной пшертензией. Также может выслу­шиваться систолический тон изгна­ния над легочной артерией. Эти фе­номены обычно возникают тогда, когда давление в легочной артерии в 2- 3 раза превышает норму. При этом часто развивается и относитель­ная недостаточность трехстворчато­го клапана, которая проявляется гру­бым систолическим шумом в обла­сти абсолютной тупости сердца у края грудины. Этот шум усиливает­ся на вдохе и уменьшается во время форсированного выдоха.

На ранней стадии заболевания рентгено­логические изменения могут отсутствовать. На­чальные рентгенологические признаки митрального стеноза выявляются при исследовании боль­ного в косых положениях с приемом бария. Наблюдается отклонение пищевода на уровне ле­вого предсердия по крутой дуге радиусом 4— 5 см. На более поздних стадиях, в типич­ных случаях отмечается расширение второй и третьей дуг левого контура сердца. При тяжелом митральном стенозе определяются увеличение всех камер сердца и сосудов выше сужения, кальцификация створок митрального клапана.

На ЭКГ выявляют расширение и зазуб­ренность зуба Р в I и II отведениях, что указывает на перегрузку и гипертрофию левого предсер­дия. В дальнейшем, в связи с прогрессированием гипертрофии правого желудочка, отмечается тен­денция к правому типу ЭКГ, увеличение зубца R в правых грудных отведениях и другие изме­нения. Нередко, иногда уже на ранних стадиях митрального стеноза, возникает мерцательная аритмия.

Эхокардиография является наиболее чув­ствительным и специфичным неинвазивным ме­тодом диагностики митрального стеноза. При за­писи в М-режиме обнаруживают отсутствие су­щественного разделения в диастолу передней и задней створок митрального клапана, однона­правленное их движение, снижение скорости прикрытия передней створки, увеличение лево­го предсердия при нормальном размере левого желудочка. Выявляются также деформация, утолщение, кальцификация створок.

Реферат опубликован: 1/06/2005 (10997 прочтено)