Страница: 6/8
!!!!!!Даже в случаях, когда диагноз устанавливается при первом взгляде (например, базедова болезнь, ранение, рожа, порок сердца и т. п.), методическое изучение больного также необходимо для правильного лечения. Весь этот сложный путь исследований больного должен завершиться в каждом случае диагнозом болезни, не только возможно точным, но и настолько подробным, чтобы служить основанием для выбора терапевтических мероприятий.
!!!!!!Следует подчеркнуть, что диагноз болезни и больного не представляет законченной, застывшей формулы, а изменяется вместе с развитием болезни. Под влиянием лечения или возникновения осложнений в состоянии больного могут более или менее быстро наступить резкие изменения, соответственно которым изменяются диагностика и прогностическая оценка, поэтому диагноз всегда динамичен. Таким образом, диагностическое изучение состояния больного не прекращается в течение всего периода клинического наблюдения и лечения, что составляет диагностику течения болезни, а также обеспечивает проверку первоначального диагноза.
!!!!!!Схематически процесс диагностирования разделяется на период распознавания болезни и период изучения больного на протяжении лечения. Диагностическое заключение, охватывающее весь период наблюдения и лечения, представляется в виде эпикриза.
!!!!!!!Дифференциальный диагноз. Диагноз, поставленный по аналогии, имеет одно только доказательство —большее или меньшее сходство наблюдаемых явлений с описанными симптомами определенной болезни. Значительно большую достоверность диагноз приобретает, если в данном случае исключена возможность какого-либо другого заболевания. Поэтому более доказательным считается метод дифференциального диагноза, основанный на поисках различия между данным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших этой проверки.
!!!!!!Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клинического распознавания не только в неясных и сложных случаях, но и при тех заболеваниях, при которых наличные симптомы позволяют сделать вполне определенный вывод, однако безусловно необходимо иметь в виду все возможности. С другой стороны, учет всех возможностей способствует более полному обнаружению симптомов; лишь тому врачу удается правильно, своевременно и точно обнаружить все симптомы, который уже осведомлен о том, что их можно ожидать в данном случае, и поэтому сосредоточивает внимание на поисках этих симптомов.
!!!!!!Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают, перечисляют и приводят все те заболевания, при которых встречается этот симптом, для которых он является общим. Сравнивают последовательно наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с которыми она имеет сходство в этом симптоме; ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае. Наконец, если при произведенном сравнении картина болезни у исследуемого больного обнаружила наибольшее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней и удалось исключить остальные, то заключают, что у данного больного имеется это заболевание.
!!!!!!Фазы дифференциального диагноза. Первая фаза. Ведущий симптом, которым руководствуются при дифференцировании, не должен быть слишком общим, ибо в таком случае довольно много заболеваний должно быть привлечено для дифференциации (например, лихорадка, взятая вне особенностей ее проявлений); чем специфичнее симптом, тем меньше круг болезней для дифференциации. Наименьшая затрата труда и более быстрая дифференциация возможны только тогда, когда в основу дифференциации кладется не один изолированный симптом, а сочетание симптомов— симптомокомплекс.
!!!!!!Вторая фаза. Крайне важным условием является привлечение для дифференциации всех возможных симптомов для данного случая заболевания, так как пропуск хотя бы одного уменьшает достоверность вывода. Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в виду наиболее вероятные по частоте.
!!!!!!Третья фаза. Сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний. Во-первых, отмечают сходство как по числу совпадающих симптомов, так и по их характеру. Во-вторых, следует достаточно четко установить различия как по отсутствию симптомов, свойственных заболеванию, с которым сравнивается данный случай, так и по наличию симптомов, мало свойственных предполагаемому заболеванию.
!!!!!!Четвертая фаза. Первоначально предполагавшееся заболевание исключают при нахождении различий или противоречий на основании одного из трех принципов дифференциации. Первый из них — так называемый принцип существенного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний, так как в нем отсутствует тот симптом, который является постоянным признаком этого вида. Так, например, отсутствие альбуминурии исключает брайтову болезнь почек или отсутствие повышенного основного обмена исключает базедову болезнь. Но так как при большинстве заболеваний мы имеем дело-с непостоянными симптомами, то в клинике следует придерживаться более осторожного принципа. Отсутствие симптома еще не исключает заболевания. Часто ранний период заболевания сопровождается настолько незначительными, непостоянными и нехарактерными признаками, что любой из них может отсутствовать, не говоря уже о сложных случаях заболеваний, когда эти симптомы могут исчезнуть либо маскируются осложнениями или другими заболеваниями. Например, в редких случаях диффузных заболеваний почек может иногда отсутствовать даже такой существенный признак, как альбуминурия, при пневмонии — повышение температуры тела и т. п.
!!!!!!Другая формулировка первого принципа дифференциации гласит: наблюдаемый случай заболевания не принадлежит к виду, с которым мы его сравниваем, так как в данном случае мы находим симптом, который в сравниваемом виде заболевания никогда не встречается. Это положение имеет еще более относительное значение, чем первое, поскольку оно неприменимо к случаям сложных заболеваний и поэтому не всегда исключает предполагаемую болезнь.
!!!!!!Второй принцип дифференциации — исключение через противоположность — выражается так: наблюдаемый случай не есть то заболевание, с которым мы его сравниваем, так как при заболевании, с которым сравнивается данный случай, постоянно встречается симптом, прямо противоположный. Например, при ахилии вряд ли может быть язва двенадцатиперстной кишки, так как при ней наблюдается противоположный симптом — гиперсекреции. Все сказанное о первом принципе относится также и ко второму. К тому же следует добавить, что в различные периоды заболеваний некоторые симптомы переходят в свою противоположность: возбуждение — в торможение и т. п., поэтому антагонизм симптомов имеет значение не менее относительное, чем их отсутствие.
!!!!!!Третий принцип дифференциального метода можно назвать принципом несовпадения признаков. Сравнивая качество, интенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомом того же порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их несовпадении, различном характере и разном происхождении, что заставляет сомневаться и исключить предполагаемое заболевание. По такому принципу составляются дифференциально-диагностические таблицы.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (15543 прочтено)