Страница: 6/7
Эфирный наркоз (маска) при наличии шока и коллапса является опасным. В настоящее время благоприятной формой анестезии при шоке считают интубационный наркоз с миорелаксантами.
Несколько слов об удалении плода перед чревосечением в тех случаях, когда он еще лежит в полости матки. Вопрос решается по-разному. Одни (В. А. Покровский и др.) настаивают во всех случаях диагностированного разрыва матки на немедленном чревосечении, без предваритепьного влагалищного родоразрешения (удаления плода), другие (И. А. Брауде, И. И. Яковлев), допускают воэможвость предварительного (до чревосечения) удаления плода в зависимости от того, где находится предлежащая часть. Если головка находится над входом в таз или стоит малым сегментом . во входе в малый таз, или, наконец, плод уже в брюшной полости, следует, не приступая предварительно к акушерской операции с целью удаления плода, сразу приступить к чревосечению. Если же головка находится в полости малого таза, тем более в выходе его, сначала можно сделать плодоразру-шающую операцию (краниотомию), а затем приступить к ла-паротомии.
При совершившемся разрыве матки и возможности удалить плод per vias naturales показаны плодоразрушающие операции (перфорация, эмбриотомия) . В таких случаях поворот и щипцы, как и при угрожающем разрыве, конечно, противопоказаны.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии. Если плод уже извлечен через естественные родовые пути, то ограничиваются разрезом от лобка до пупка. Если же плод находится в брюшной полости, то разрез должен быть более длинный и проводится за пупок. В этом случае сначала извлекают плод, а также послед, если он родился в брюшную полость.
Осматривают матку и устанавливают размеры и характер повреждения. Матку захватывают или рукой (обернув матку Полотенцем или марлевой салфеткой), или двумя зажимами Кохера, которые накладывают на верхний отдел широкой связки у места отхождения круглой связки, трубы и собственной связки яичника. Операционное поле отгораживают большими марлевыми салфетками или полотенцем.
Техника зашивания разрыва матки
Перед зашиванием разрыва иссекают скальпелем или куперовскими ножницами размозженные края раны и подравнивают их или иссекают остатки старого рубца на матке. Это необходимо для того, чтобы хирургически правильно соединить края раны в маточной стенке во всю ее толщу и обеспечить хорошее заживление .
При неполном разрыве матки, если под ее брюшным покровом имеется гематома, надо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и наложить лигатуры на поврежденные сосуды или обколоть диффузно кровоточащие участки ткани. Наложить швы на рану можно после полного гемостаза. Иногда трудно провести надежный гемостаз, особенно если разрыв расположен по ребру матки и вызвал образование гематомы в параметрии. В таких случаях приходится идти на перевязку иодчревной или маточной артерии у места ее отхождения от подчревной.
Рану зашивают отдельными кетгутовыми лигатурами в два этажа. Перитонизацию производят обычно с помощью непрерывного кетгутового шва, наложенного наподобие лембертовского шва и: захватывающего вместе с брюшинным покровом матки и подлежащую мышечную ткань. В отдельных случаях для перитонизации можно использовать круглую связку (если разрыв произошел вблизи места ее отхождения) и брюшину, покрывающую мочевой пузырь (если разрыв располагается на передней стенке матки вблизи пузырно-маточной складки брюшины).
Техника надвлагалищной ампутации матки
Захватывают и осматривают матку, затем отводят ее в сторону, после чего накладывают два зажима — один на круглую связку, второй — на собственную связку яичника и маточную трубу. Для предотвращения обратного венозного кровотечения накладывают контрклеммы. Верхний отдел широкой связки рассекают между наложенными зажимами, зажимы заменяют лигатурами, матку отводят в противоположную сторону и здесь проделывают то же самое, что и в предыдущем моменте операции
Если необходимо удалить не только матку, но и придатки, зажим накладывают не на собственную связку яичника и трубу, а на воронко-тазовую связку. Затем оттягивают матку кзади, рассекают пузырно-маточную складку, мочевой пузырь отделяют от шейки матки и разрез брюшины продолжают в обе стороны (до перевязанных круглых связок) .
Оттягивая матку в сторону, накладывают, перпендикулярно к ее ребру, на маточные сосуды зажим и контрклемму, сосуды перерезают и накладывают лигатуру. То же проделывают и на другой стороне .
На уровне внутреннего зева матку отсекают от шейки. На культю шейки накладывают 3—4 сквозных кетгутовых шва, которые соединяют переднюю и заднюю стенки шейки матки. Затем приступают к перитонизации .
Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом. Сначала прокалывают иглой заднюю стенку культи шейки матки, а затем соответствующий край брюшины пузырно-маточной складки. Шов завязывают, накладывают еще 2—3 таких же шва (предварительно обрезав концы лигатур, наложенных на культю шейки): культя шейки оказывается покрытой брюшиной, как чепцом .
Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков. Накладывают кисетный шов, начиная от правого угла культи и последовательно подхватывая край заднего листка широкой связки культи, перевязанной собственной связки яичника и трубы, культю круглой маточной связки и край брюшины пузырно-маточной складки в том месте, где она не была пришита к задней стенке культи шейки матки.
После затягивания кисетного шва культи шейки и придатков оказываются погруженными в клетчатку .
То же проделывают и на другой стороне. Чтобы создать более надежную защиту от проникновения инфекции из под-брюшинной клетчатки в брюшную полость, И. Л. Брауде рекомендует производить так называемую двойную перитонизацию). Накладывают тонкий непрерывный кетгутовый шов (пользуясь кишечной иглой) поверх первого непрерывного шва, захватывая складки брюшины впереди и позади его.
Техника экстирпации матки
Операция начинается так же, как и надвлагалищная ампутация матки. Последовательно с той и с другой стороны перевязывают и перерезают круглую маточную связку и собственную связку яичника вместе с трубой. Рассекают пузырно-маточную складку брюшины и разрез ее доводят до круглой связки на каждой стороне матки.
Мочевой пузырь отделяют от шейки на большем протяжении, чем при надвлагалищной ампутации матки, т. е. до самого влагалища. Маточные сосуды захватывают на каждой стороне двумя зажимами Кохера: один зажим накладывают на расстоянии 1—1,5 см от ребра матки, а другой — у самого ребра в качестве контрклеммы. Между обоими зажимами сосуды перерезают. Первый зажим, нижний, заменяют кетгутовой лигатурой, второй остается на матке. На основание параметриев ближе к ребру матки (во избежание повреждения мочеточника) накладывают зажимы Кохера, после чего клетчатку у самого ребра матки перерезают.
Матку оттягивают, перевязывают и перерезают маточно-крестцовые связки и между ними надсекают задний листок брюшины.
Затем вскрывают влагалищный свод у места его прикрепления к шейке (можно вскрыть спереди, сзади или сбоку).
Вскрытие производят с помощью изогнутых (куперовских) ножниц, держа их перпендикулярно к стенке влагалища. В отверстие, сделанное в стенке влагалища, вводят на корнЦанге полоску марли, чтобы осушить влагалище. Марлевую полоску проталкивают корнцангом поглубже к входу влагалища и оставляют ее там до окончания операции.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (12858 прочтено)