Вирусные гепатиты

Страница: 1/7

Вирусные гепатиты - острые или хронические заболевания пече­ни, вызываемые вирусами А, В и «не-А, не-В», с энтеральным и па­рентеральным путем передачи инфекции. Клиническая симптомати­ка связана с поражением эпителиальных клеток печени, характери­зуется общетоксическими проявлениями и метаболическими на­рушениями.

Этиология. Вирус гепатита А представляет собой сферическую РНК-содержащую частицу диаметром 27 нм. По своим свойствам вирус относится к группе энтеровирусов. Локализуется в цитоплаз­ме гепатоцитов. При температуре 100 °С инактивируется в течение 5 мин.

Вирус гепатита В (так называемая частица Дейна) имеет диаметр 42 нм, содержит ДНК. Известны 3 антигена вируса: один поверхно­стный - HBsAg и два внутренних - HBeAg и HBcAg. С двумя послед­ними антигенами связана инфекциозность вируса. Возбудитель устойчив, выдерживает кипячение в течение 30 мин.

Эпидемиология. При гепатите А возбудитель начинает выде­ляться с калом в конце инкубационного периода, максимум выделе­ния отмечается в начальном (преджелтушном) периоде. После появления желтухи выделение вируса с фекалиями у большинства больных полностью прекращается. Обнаружить вирус А в крови в начале желтушного периода не удается.

Заражение происходив фекально-оральным путем. Передача вируса А парентеральным путем осуществляется крайне редко из-за непродолжительной вирусемии.

Гепатитом А болеют преимущественно дети в возрасте 3-14 лет. Наибольшая заболеваемость регистрируется в осенне-зимний пе­риод. Длительное носительство вируса не доказано. После пере­несенного гепатита А формируется стойкий, пожизненный иммуни­тет.

При гепатите В источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом, а также так называемые здоровые носи­тели поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). В крови больного вирус появляется задолго до первых признаков болезни и обнаруживается у большинства больных в течение всего острого периода, а в ряде случаев и после клинического выздоровления. В фекалиях вирус гепатита В обнаружить не удается. Заражение происходит парентеральным путем. Для возникновения болезни достаточно введения 0,001 мл и менее инфицированной крови или ее препаратов (плазма, фибриноген, эритроцитная масса и др.). Заражение может произойти при любых манипуляциях, сопровож­дающихся нарушением целостности кожных покровов или сли­зистых оболочек (инъекции, царапины, порезы, лечение зубов и т.д.). Передача вируса В фекально-оральным путем, по-видимому, имеет весьма ограниченное значение.

Гепатитом В болеют преимущественно дети первого года жизни и относительно редко дети старше 3 лет. Заболеваемость с одинаковой частотой регистрируется на протяжении всего года. После пере­несенного гепатита В у большинства больных остается стойкий иммунитет.

Патогенез. Многие вопросы патогенеза вирусных гепатитов А и В еще не изучены. Высказывается мнение, что первично вирус фикси­руется при гепатите А и гепатите В в печени. Согласно этой точке зрения при гепатите В вирус в кишечник вообще не попадает, а при гепатите А вирус попадает в кишечник вторично, с секретируемой желчью.

Непосредственные механизмы, приводящие к поражению гепатоцитов, окончательно не изучены. Принято считать, что прямого повреждающего цитопатического действия на гепатоцит вирус гепа­тита В не оказывает и повреждение печени связано с иммунным ответом макроорганизма.

По мнению F. Dudley и соавт. (1972), циркулирующие в крови сенсибилизированные антигеном гепатита Т-лимфоциты атакуют ге­патоцит, который становится «чужеродным» вследствие репродук­ции в нем вируса. В результате иммунных реакций наступает некроз гепатоцита.

Циркуляция вирусов, иммунный ответ организма и наличие им­мунных комплексов (антиген-антитело) в различных сочетаниях могут обусловить клинические варианты болезни.

Исследования, проведенные на нашей кафедре, подтверждают иммунный механизм повреждения паренхимы печени при вирусных гепатитах А и В. У всех больных вирусными гепатитами на высоте клинических проявлений мы обнаружили значительное повышение показателей антителозависимой К-клеточной цитотоксичности (АЗКЦ), которая, как известно, является одним из ведущих меха­низмов элиминации клеток, продуцирующих вирусные антигены. В динамике болезни показатели АЗКЦ снижаются до нормы. У боль­ных злокачественными формами и при хроническом гепатите пока­затели АЗКЦ значительно снижены. При помощи специальных исследований установлено, что выключение АЗКЦ у этих больных осуществляется циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК). Одновременно с этим у всех больных вирусными гепатитами мы обнаружили резкое усиление процессов перекисного окисления липидов и активацию лизосомальных гидролаз. Степень этих нарушений выражена тем больше, чем тяжелее форма болезни и чем активнее хронический гепатит.

Исходя из полученных нами данных, патогенез вирусных гепати­тов можно представить следующим образом. Появление вирусных антигенов на мембране гепатоцитов в ходе репликации вируса инду­цирует образование клонов иммунокомпетентных лимфоцитов, что сопровождается продукцией антивирусных антител и увеличением функциональной активности эффекторных субполяций Т-лимфоцитов и прежде всего К-клеток и естественных киллеров. Циркули­рующие К-клетки связываются с Fc-фрагментом специфических антител, фиксированных на мембране гепатоцитов, и осуществляют их цитолиз. Однако интимные механизмы цитолиза не изучены. По нашим данным, следствием взаимодействия киллерных клеток с гепатоцитами является активация процессов перекисного окисления липидов.

Повышающаяся в этих условиях проницаемость клеточных мемб­ран и активация лизосомальных гидролаз (кислая РНКаза, катепсины, лейцинаминопептидаза и др.) наряду со снижением активности ингибиторов протеолиза α2-макроглобулина создают условия для разрушающего действия ферментов на паренхиму печени.

Завершающей фазой действия лизосомальных гидролаз и ток­сических гидроперекисей являются некроз и аутолиз печеночной I клетки с распадом собственных белков и высвобождением аутоантигенных комплексов с последующим образованием аутоантител. Ор­ганные антитела к ткани печени в сыворотке крови обнаруживаются у большинства больных. Однако титр их в сыворотке крови при мас­сивном некрозе печени и у больных хроническим гепатитом низкий. В то же время у всех больных, умерших от массивного некроза и цирроза печени, методом Кунса обнаруживаются светящиеся гепатоциты с фиксированными на их поверхности иммуноглобулинами. Это специфическое свечение групп гепатоцитов обусловлено не чем иным, как образованием комплексов антиген-антитело, и доказы­вает включение печени еще и в аутоиммунный процесс.

Факторы аутоагрессии, токсические гидроперекиси и активиро­ванные лизосомальные гидролазы приводят к полному разрушению инфицированных гепатоцитов и, следовательно, высвобождению ви­руса, который связывается специфическими антителами и в крови начинают циркулировать иммунные комплексы. С прогресси­рующим образованием ЦИК концентрация в крови антигенов вируса последовательно уменьшается. В то же время концентрация специ­фических антител в процессе заболевания возрастает. Увеличение концентрации ЦИК приводит к тому, что они начинают блокировать Fc-рецепторы К-клеток, препятствуя тем самым лавинообразному нарастанию запускаемого К-клетками процесса цитолиза и в ко­нечном итоге полностью выключают этот процесс.

В условиях адекватного клеточного и гуморального ответа на ин­фекцию К-клетки функционально активны, но концентрация проти­вовирусных антител в крови в начале заболевания незначительна, в связи с чем зона их атаки ограничена, следовательно, будут умерен­но выраженными и процессы перекисного окисления липидов, ак­тивность лизосомальных гидролаз, аутоиммунные реакции. Кли­нически у этих больных имеет место вирусный гепатит с цикли­ческим течением и благоприятным исходом.

У больных фульминантным гепатитом происходит интенсивное образование противовирусных антител, что приводит к выраженной АЗКЦ, а следовательно, и к мощной активации процессов пере­кисного окисления липидов, а также лизосомальных гидролаз и факторов аутоагрессии. Процесс заканчивается тотальным разруше­нием печеночной паренхимы.

Реферат опубликован: 7/04/2005 (11235 прочтено)