Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты

Страница: 1/2

Ежегодно в США доброкачественной гиперплазией простаты заболевают 800.000 человек.[1] Стоимость одного сеанса ТУР в США составляет 12.000 долларов, в Италии - около 5.000 долларов, при этом 80% больных с нарушением мочеиспускания вследствие ДГП предпочитают малоинвазивные альтернативные методы лечения.[2]

Трансректальная микроволновая гипертермия

Лечение оказалось не эффективным у 5 пациентов с массой простаты >85 г. Величина давления изгнания у 4 пациентов оказалась <40 см водного столба; у всех пятерых больных дистанция AU была >2,5 см.[3]

Большинство предлагаемых новых методов лечения АПЖ впоследствии демонстрируют свою неэффективность и оказываются всего лишь временным увлечением. Это, безусловно, относится к гипертермии, балонной дилятации и к имплантированию простатической части уретры.[4]

Статистически достоверного различия в объективных параметрах инфравезикальной обструкции между терапевтической и контрольной группой больных установлено не было. Субъективное улучшение имело статистически не валидный характер и было отмечено у 40% больных.[5]

Отмечено некоторое уменьшение симптомов ДГП во всей группе больных. Однако статистически и клинически достоверное улучшение в отдаленном периоде наблюдения было отмечено только применительно к объему остаточной мочи. Тем не менее согласно урофлоуметрическим исследованиям инфравезикальная обструкция не была элиминирована полностью.[6]

Уменьшение симптомов ирритации ДГП возможно обусловлено деструкцией a-адренорецепторов и нервных волокон в результате гипертермического воздействия.[7]

Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ)

Анализ субъективных и объективных симптомов показал высокую статистическую достоверность (p<0,0005) улучшения состояния больных в отдаленном периоде наблюдения после ТУМТ. Микроволновая термотерапия не является альтернативой хирургическим или эндоскопическим методам лечения ДГП с выраженными симптомами обструкции. Однако ТУМТ должна занять достойное место среди методов лечения мягкой инфравезикальной обструкции связанной с ДГП.[8]

Исследования предстательной железы методом МРТ, проведенные после сеанса ТУМТ, выявили очаги геморрагического некроза и расширенную простатическую часть уретры. Некротические зоны регрессировали в течение 12 недель послеоперационного периода наблюдения[9].

При проведении сеансов ТУМТ (Prostatron, Prostasoft 2.0, макс. температура в уретре 44,5 °С, макс. температура в прямой кишке 42,5 °С) у 40 больных с ДГП отмечено 2 случая формирования деструктивной полости с повреждением стенки уретры. По мнению исследователей, данный эффекта требует дальнейшего изучения. Описанные результаты позволяют расширить показания к ТУМТ до случаев с большими аденомами простаты. Однако в этом случае теряется основное преимущество микроволновой термотерапии - отсутствии осложнений в виде ретроградной эякуляции и серьезного инфицирования.[10]

Сто семьдесят два пациента, подвергавшиеся ТУМТ (Bruker Spectrospin Prostcare, 52W, 915 MHz), были разделены на две группы - отвечающие на лечение (значительное улучшение показателей Qmax на протяжении 6 месячного периода наблюдения) и не отвечающие на лечение. При ретроспективном сравнительном анализе данных предварительного обследования пациентов двух групп, каких-либо заметных различий найдено не было. Отличие было выявлено в болевой реакции на процедуру: группа отвечающих на лечение испытывала более выраженный дискомфорт во время сеанса ТУМТ.[11]

Изучение дозо-зависимого эффекта ТУМТ проводилось методом сравнения протокола Prostasoft 2.0 (max. 50W) и протокола Prostasoft 2.5 (max 70W) на аппарате Prostatron. Две группы пациентов со схожими показателями нерандомизированно проходили сеансы ТУМТ по двум протоколам. Суммарная поглощенная простатой энергия была достоверно (p<0.05) выше по протоколу 2.5 (137 кДж) по сравнению с версией 2.0 (116 кДж). Результаты лечения сравнивались совокупно по нескольким параметрам (I-PSS, QOL, Qmax). Результаты проведенного в двух группах лечения отличались на 8-22%, что оказалось статистически не достоверно. Таким образом увеличение доз не всегда ведет к увеличению эффективности лечения.[12]

Гистологическая предопределенность эффективности ТУМТ изучалась на двух группах больных. Первая группа пациентов в предоперационном периоде получала антиандрогенные препараты, вторая группа оставалась фармакологически интактной. Простаты двух групп сравнения подвергались морфометрическому анализу с определением отношения стромального и эпителиального компонентов. Объективные параметры, определяемые до ТУМТ, оказались сходными в обеих группах. Однако ответ на микроволновую термотерапию резко отличался. Группа предварительного антиандрогенного лечения гораздо хуже отвечала на проводимую терапию. Выявлена прямо пропорциональная зависимость между величиной улучшения показателя I-PSS и величиной отношения стромального компонента к эпителиальному. Вероятно, микроволновое воздействие ослабляется при искусственно созданном дефиците гландулярного компонента. Гистологические особенности ДГП во многом обусловливают эффективность ТУМТ.[13]

Влияние размеров простаты на результаты ТУМТ устанавливалось при сравнении двух групп пациентов (ниже 50 г и больше 50 г). Статистически достоверных отличий в эффективности ТУМТ установлено не было.[14]

Дозовая зависимость ТУМТ изучалась на аппарате Prostatron с применением протоколов Prostasoft T-A>Prostasoft II>Prostasoft I. В отличие от исследований Terai et al [12], установлена прямая зависимость эффективности лечения от величины доставленной к железе энергии.[15]

В ответ на проведение сеанса ТУМТ происходит значительное усиление местного кровотока в железе, что является фактором ограничивающим эффективность термотерапии.[16]

Исследования дозовой обусловленности эффективности ТУМТ, проведенные Devonec et al [15] и Terai et al [12], выявили противоположные результаты. Однако в этом, по-видимому, не следует усматривать научный конфликт. Исследования Devonec et al (1993 г.) сравнивали протоколы микроволнового термотерапевтического воздействия Prostasoft TA, 1.0 и 2.0. Протокол 2.5 в то время еще не был разработан. Температурные режимы, поддерживаемые ранними версиями Prostasoft, находятся близко к границе гипертермического эффекта. Поэтому, даже небольшие колебания температуры в зоне перехода гипертермия/термотерапия оказывают существенное влияние на эффективность процедуры. Исследования же Terai et al (1995 г.) при сходных задачах сравнивали протоколы Prostasoft 2.0 и 2.5, лежащие в пределах гипертермического воздействия. Этим, по-видимому, и объясняется незначительное и статистически недостоверное улучшение эффективности при использовании более мощного протокола 2.5.[прим. референта].

Высоко Интенсивная Фокусированная Ультразвуковая аблация (ВИФУ)

Предварительные результаты исследования эффективности и безопасности ВИФУ показывают выраженный и статистически достоверный клинический эффект применения радиочастотной энергии в лечении ДГП.[17]

Исследование безопасности и эффективности ВИФА проводилось на 50 пациентах. Все пациенты перенесли процедуру удовлетворительно. Среди описываемых осложнений - инфекция мочевых путей наблюдалась у всех больных, макрогематоспермия также во всей группе пациентов, макрогематурия (вследствие установки надлобкового дренажа) у 1 пациента.[18]

Использование высоко-интенсивного фокусированного ультразвукового воздействия в лечении 36 пациентов с АПЖ показало выраженное уменьшение как обструктивных так и ирритативных симптомов, а также существенно уменьшило объем остаточной мочи и увеличило объемную скорость мочеиспускания.[19]

Технология и методика ВИФА показали себя с лучшей стороны. В рамках исследования Phase II доказана клиническая эффективность и безопасность метода. Для определения места ВИФА в лечении АПЖ необходимо дальнейшее изучение метода по протоколу Phase III - сравнение с ТУР.[20]


[1] Petrovich Z., Ameye F., Baert L., et al : New trends in the treatment of benign prostatic hyperplasia and carcinoma of the prostate : Am. J. Clin. Oncol.; 16: 3, 1993 Jun, 187-200

[2] Di Silverio F., D’Eramo G., Flammia GP., et al : Cost effectiveness in the management of benign prostatic hyperplasia: Italian data : Minerva Urol. Nefrol.; 46: 2, 1994 Jun, 93-9

[3] Kaplan SA, Shabsigh R, Soldo KA, et al : Transrectal hyperthermia in the management of men with prostatism: an algorithm for therapy : Br. J. Urol., 72: 2 , 1993 Aug, 195-200

Реферат опубликован: 16/06/2005 (3697 прочтено)