Страница: 10/13
4. Поврежден и я желчного пузыря. Надрывы серозной оболочки желчного пузыря ушивают тонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном его разрыве следует произвести типичную холецистэктомию. Неосложненная холецистэктомия не требует подведения тампонов. Однако к ложу удаленного желчного пузыря следует установить силиконовую трубку с боковыми отверстиями, проводя ее конец до сальникового отверстия. Второй конец трубки через прокол брюшной стенки выводят наружу.
При отсутствии отделяемого трубку удаляют через 2 дня после операции.
5. Повреждения мочевого пузы ря. Такие повреждения, чаще сочетающие ся с переломами костей таза, как правило, удается диагностировать до операции. В период проведения противошоковых мероприятий в поврежденном моче вом пузыре должен находиться постоянный катетер.
При ране внутрибрюшной части мочевого пузыря перед ее ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органа для исключения дополнительных повреждений. Если рана не переходит на внебрюшинную часть мочевого пузыря, то ее можно ушить двухрядным швом (прошивая подслизистый слой) без наложения эпицистостомы, ограничившись применением в раннем послеоперационном периоде постоянного катетера.
Раны внебрюшной части мочевого пузыря, помимо ушивания, требуют наложения эпицистостомы и обязательного дренирования околопузырной клетчатки. Вместо применявшегося в прошлом дренирования околопузырной клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру с проведением резиновой трубки через запирательное отверстие можно воспользоваться двухпросветным силиконовым неприсасывающимся дренажем, проводимым через прокол брюшной стенки, или же дренажем с микроканалом для промывания. Постоянная аспирация в послеоперационном периоде предупредит развитие мочевых затеков.
Повреждения паренхиматозных органов.
1. Повреждения селезенки. Если при ножевых ранениях иногда существует возможность ушить рану селезенки, то при разрывах, вызванных тупой травмой, как правило, следует производить спленэктомию. При отсутствии противопоказаний производят реинфузию излившейся в брюшную полость крови.
2. Повреждения печени. Закрытые повреждения печени обычно подразделяют на повреждения без нарушения целости капсулы (ушиб, субкапсулярная гематома, глубокая гематома печени) и с нарушением целости капсулы (разрыв, отрыв части органа, размозжение), указывая при этом, сопровождается ли повреждение паренхиматозным кровотечением или кровотечением из крупных сосудов.
Наиболее часто наблюдаются разрывы ткани печени (чаще верхней поверхности). В 20% отмечаются размозжения, в 25% — подкапсульные и внутрипеченочные гематомы.
Основной задачей при хирургическом вмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных печеночных тканей.
Поверхностные (глубиной до 1—2 см) трещины, не дающие кровотечения, не требуют наложения швов. Более глубокие повреждения, не проецирующиеся на прохождение основных печеночных сосудов, ушивают узловыми кетгутовыми швами, предварительно лигировав обнаруженные кровоточащие сосуды. Желательно в швы захватывать уложенный на рану участок хорошо кровоснабженного большого сальника (изолированный лоскут сальника применять не следует, так как, некротизируясь, он может способствовать развитию инфекции).
При наложении швов пользуются большой изогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и дно раны. Оставление неушитых полостей («мертвых пространств») приводит к образованию внутрипеченочных гематом, дающих в последующем тяжелые осложнения. Чтобы швы не прорезывались, их затягивают и завязывают лишь после окончательного наложения всех швов. Ассистент сближает пальцами края раны, а хирург поочередно завязывает швы, затягивая их не слишком туго.
При наличии размозженных краев раны их иссекают по типу хирургической обработки, удаляя все нежизнеспособные ткани. Кровоточащие сосуды и открытые внутрипеченочные желчные протоки лигируют.
Если не удается быстро остановить массивное кровотечение из сосудов печени, следует пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, введя палец в сальниковое отверстие. Уменьшая степень пережатия, обнаруживают и лигируют кровоточащие печеночные сосуды. Срок выключения печени из кровообращения не должен превышать 10 мин. При редко встречающейся необходимости продлить этот срок приходится периодически прекращать пережатие, восстанавливая на некоторое время проходимость воротной вены и печеночной артерии.
Широкую рану, образующуюся после иссечения размозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом. После выполнения тщательного гемостаза рану можно укрыть большим сальником, фиксировав его к краям раны слабо затягиваемыми швами и поместив под сальник перфорированную (желательно двух-просветную) силиконовую трубку для оттока крови и желчи в послеоперационном периоде.
К применению при разрывах печени марлевых тампонов, весьма популярному в прошлом, в настоящее время отношение резко изменилось. Именно тампоны очень часто оказываются главной причиной тяжелых послеоперационных осложнений (рецидив кровотечения, нагноение) и гибели больного. К тампонированию марлей можно прибегать как к крайней мере лишь при невозможности остановить кровотечение другими методами. Вместе с тем временное интраоперационное использование тампонов, смоченных горячим изотоническим раствором хлорида натрия, является удобным и рациональным техническим приемом.
К появившемуся за последнее время увлечению широкими резекциями, лобэктомиями при травме печени следует относиться критично, не расширяя чрезмерно масштаба операции, особенно у больных с сочетанной травмой. Нужно стремиться удалить нежизнеспособные ткани и остановить кровотечение. Лобэктомия для достижения этой цели становится необходимой у весьма небольшого числа пострадавших. Большую помощь в определении объема вмешательства оказывает селективная ангиография.
Операцию заканчивают обязательным подведением к рапе печени силиконового дренажа, который удаляют лишь после полного прекращения поступления по нему отделяемого.
Повреждения органов забрюшинного пространства.
1. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки чаще всего имеет поперечное направление. Иногда наблюдается полный поперечный разрыв кишки.
После экономного иссечения краев раны накладывают двухрядный шов. При полном циркулярном разрыве накладывают анастомоз конец в конец. Брюшину над кишкой ушивают, по возможности перитонезируя ею ли нию швов. В забрюшинное пространство через надре: брюшины сбоку от кишки устанавливают двухпросветную силиконовую трубку для постоянной аспирации с промыванием. Свободный конец трубки выводят наружу через прокол брюшной стенки справа от срединного разреза. Необходимо следить, чтобы дренажная трубка не соприкасалась с линией швов на кишке. В двенадцатиперстную кишку трансназально (или по типу гастросто-мы) вводят зонд для декомпрессии.
При неуверенности хирурга в надежности наложенных на двенадцатиперстную кишку швов, помимо дренирования забрюшинной клетчатки и наложения микрогастростомы с заведением в двенадцатиперстную кишку относительно мягкой дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, необходимо пересечь начальный отдел тощей кишки и, отступя на 50—70 см от места пересечения, наложить У-образный анастомоз по Ру. Свободный конец пересеченной кишки следует вывести в левом подреберье в виде концевой стомы (еюностома по Майдлю). Еюнос-тома позволяет проводить полноценное энтеральное кормление, минуя двенадцатиперстную кишку, и одновременно утилизировать химус, аспирируемый из двенадцатиперстной кишки.
Реферат опубликован: 16/06/2005 (43476 прочтено)