Страница: 7/13
Большая напряженная гематома забрюшинного пространства может быть следствием весьма редко наблюдаемого при тупой травме разрыва
После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезенки, обязательной пальпации обоих куполов диафрагмы осуществляют тщательную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием разрыва стенки кишки в зоне, располагающейся между двумя брюшинными листками. Необнаружение такого разрыва может оказаться причиной гибели больного.
Исключив отрыв почки от сосудистой ножки, в первую очередь следует ревизовать область перехода подвздошных сосудов в малый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливающем их к относительно острому костному краю безымянной линии).
При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда возникает и без повреждения магистральных сосудов.
Естественно, что данные предоперационного обследования больного должны в значительной степени направлять интраоперационные поиски патологии. Однако ревизия во всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными серьезные сопутствующие повреждения.
Общие данные о кишечном шве. При повреждении полых органов брюшной полости, если операция не завершается выведением кишечных стом, возникает необходимость в ушивании обнаруженных ран или в резекции кишечника с наложением анастомоза. В этих случаях используют тот или иной вид кишечного шва.
Ручной кишечный шов. Большинство хирургов как при плановых, так и при экстренных операциях на желудке и кишечнике предпочитают привычный, ставший стандартным двухрядный кишечный шов Ламбера — Альберта. При этом первый ряд, как правило, накладывают непрерывной кетгутовой нитью, которую перехлестывают после каждого стежка, благодаря чему шов не ослабевает и становится гемостатичным. Однако достигаемая таким образом гемостатичность вызывает ишемию широкой зоны сшиваемых тканей, что отрицательно сказывается на процессе регенерации. Кроме того, при наложении шва на переднюю губу анастомоза слизистая оболочка плохо заправляется в просвет органа и края ее между отдельными стежками нити неизбежно пролабируют наружу. После наложения второго ряда швов участки плохо заправленной слизистой прикрываются стенками сшиваемых органов и оказываются в замкнутом пространстве между первым и вторым рядами швов. Это приводит к развитию воспаления с образованием микроабсцессов в толще шва.
Хотя хорошая герметичность, создаваемая технически правильно наложенным вторым (серозно-мышечным) швом, и обеспечивает в большинстве случаев заживление, однако шов Ламбера—Альберта необходимо признать недостаточно совершенным. Если при плановых операциях несостоятельность такого шва (за исключением толстой кишки) развивается относительно редко, то при вмешательствах по поводу травматического повреждения кишки при сочетанной травме (т. е. при вмешательствах, выполняемых, как правило, в относительно поздние сроки, при загрязнении брюшной полости и у резко ослабленных травмой и шоком больных) шов Ламбера—Альберта таит в себе серьезную угрозу. При операциях же на толстой кишке после наложения этого шва и при плановых операциях довольно часто наблюдается несостоятельность шва.
Не только при травме, но и при любых иных операциях на желудке и кишечнике мы настоятельно рекомендуем пользоваться другим видом двухрядного кишечного шва, используя для первого ряда способ Пирогова.
Н. И. Пирогов предложил при наложении однорядного шва прошивать серозную и мышечную оболочку, проводя иглу у самого края слизистой оболочки. Рекомендованное В. П. Матещуком (1951) завязывание узлов со стороны просвета органов облегчает процесс отхождения нитей и является ценным усовершенствованием шва Пирогова.
Однако при любом типе однорядного узлового шва преждевременное прорезывание хотя бы одной лигатуры, развязывание хотя бы одного из многочисленных узелков могут привести к катастрофе. Именно этим следует объяснить т^т факт, что весьма физиологичным однорядным узловым швом Пирогова — Матешука пользуются сравнительно немногие хирурги. В то же время применение второго ряда делает такой шов безопасным, сохраняя все преимущества шва Пирогова. При этом узловой шов с успехом может быть заменен непрерывным кетгутовым, но без прошивания слизистой оболочки.
Наложение рекомендуемого нами типа шва осуществляют следующим образом. По намеченным линиям рассечения (или пересечения) сшиваемых друг с другом органов острым скальпелем проводят разрезы серозной и мышечной оболочек до подслизистого слоя. Лигируют сосуды подслизистого слоя посредством обкалывания их иглой с тонкой кетгутовой нитью. Можно пользоваться и нерассасывающимся материалом, так как в послеоперационном периоде лигатуры отторгаются в просвет органа. После рассечения слизистой оболочки в непосредственной близости от лигатур непрерывным кетгутом накладывают простой обвивной шов на обе губы анастомоза таким образом, чтобы прошитыми оказались серозная и мышечная оболочки вместе с подслизистым слоем. Через подслизистый слой игла должна проходить у самого края слизистой оболочки.
Необходимо помнить, что 75% прочности стенки кишки обеспечены именно подслизистым слоем. Непрошивание же слизистой практически не отражается на механической прочности шва.
Слизистая оболочка при непрерывном кетгутовом шве, наложенном по принципу Н. И. Пирогова, нигде не пролабирует между стенками и края ее хорошо соприкасаются друг с другом. Максимальная атравматичность и тщательность при наложении данного шва, как показывают, в частности, наши экспериментальные наблюдения, обеспечивают заживление с относительно умеренно выраженной воспалительной реакцией. Даже и один ряд такого шва мог бы обеспечить заживление кишечной раны, однако для большей безопасности мы всегда накладываем второй ряд. Второй ряд швов может быть как узловым шелковым, так и непрерывным с использованием тонкого хромированного кетгута. Если имеется возможность, то лучше пользоваться атравматическими иглами. Мы предпочитаем накладывать вначале внутренний (первый) ряд швов и на заднюю, и на переднюю губы анастомоза, прикрывая его затем циркуляторно вторым рядом шва.
Непременным условием при наложении анастомозов должно быть обеспечение полного отсутствия натяжения сшиваем ых органе в. При возникновении натяжения необходимо произвести дополнительную мобилизацию или прибегнуть к подшиванию органов к той или иной стенке живота швами, снимающими натяжение в зоне анастомоза.
Рекомендуемый тип двухрядного шва без прошивания слизистой оболочки мы испытали при многих сотнях операций. Он позволяет устранить большинство недостатков, присущих как стандартному двухрядному, так и однорядному шву Пирогова—Матешука, усиливая в то же время их положительные стороны. Несостоятельность такого типа шва (как и явления анастомозита) при технически правильном его наложении и при отсутствии предшествовавшего перитонита наблюдается предельно редко.
Данный шов мы рекомендуем использовать как при наложении анатомозов, так и при ушивании ран кишки и желудка.
Механический шов. Сократить время, затрачиваемое на наложение анастомоза, можно при использовании отечественных сшивающих аппаратов ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. Кроме того, эти аппараты дают возможность хорошо сформировать анастомоз даже при выполнении операции начинающим хирургом.
Однако применение сшивающих аппаратов не исключает необходимости в наложении второго ряда шва в виде обычного ручного серозно-мышечного шва. Кроме того, при любом шве, будет ли он нитяным ручным или механическим, соединяющим ткани при помощи металлических скрепок, по ходу канала, образующегося вокруг шовного материала и неизбежно сообщающегося с просветом полого органа, всегда происходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей. Это неминуемо приводит к более или менее выраженному воспалительному процессу при любом типе кишечного шва.
Реферат опубликован: 16/06/2005 (43443 прочтено)