Травматический шок

Страница: 1/3

В основе многих хирургических заболеваний лежит травма - внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов (механического, термического, лучевого, электрического и др.). Травма может вызывать анатомические и фукциональные нарушения в органах и тканях, сопровождающиеся общей и местной реакцией организма.

Травматология - наука о повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местные процессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различных факторов, нарушающих целостность и функцию тканей и органов, а также разрабатывающая методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений.

В прошлом травматология считалась крупным разделом хирургии. В настоящее время она предстваляет собой сводное понятие и состоит из многочисленных разделов, которые являются частью отдельных специальностей - например нейротравма, уротравма, детская травма и др.

С необходимостью оказания помощи при травмах человек столкнулся очень давно. О возможности оказания помощи при переломах свидетельствуют археологические раскопки и находки, несколько тысяч лет до н.э. Вот несколько исторических дат и событий, которые считаются важными в становлении науки о повреждении человеческого тела.

Гиппократ (IV век до н.э.) - труды «О переломах», «О суставах», «Ранения головы». Лечение переломов и вывихов.

Корнелий Цельс (I век до н.э.) - «О медицине», операции на костях (выскабливание, прижигание, трепанация)

Гален (130-200 гг. н.э.) - учение о деформациях скелета

Амбруаз Паре (16 век) - лечение ран, открытых переломов.

Г. Дюпюитрен (XIX век) - описание и лечение переломов конечностей, Рентген (1895) - открытие Х-лучей

В России - основатели научных школ XIX века проф. Саломон Х.Х., Мухин Е.О.

Пирогов Н.И. (ВПХ, эфирный наркоз, гипсовая повязка, ампутации конечностей, топографо-анатомический подход)

Поскольку наибольшая частота травм встречалась во время военных действий, великий русский хирург Николай Иванович Пирогов впервые разработал и проверил на практике принципы оказания помощи раненым в военное время. В современных условиях - непрекращающихся войн, крупных транспортных катастоф, террористических актов, по мере совершенствования оружия эти принципы сохраняют свою актуальность. Напомню важнейшие из них:

1. “Война - это травматическая эпидемия”

2. “Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны”

3. “Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению неурядицы”

Актуальность проблемы травматизма подчеркивают следующие цифры:

Травмы занимают 3-е место в общей заболеваемости (12,7%), на 1-м месте по причинам смерти.

М/Ж - 2 : 1

У мужчин 15 - 29 лет - 1 место в общей заболеваемости

До 9% больных нуждаются в госпитализации

Оказание медицинской помощи при травмах имеет ряд особенностей. Первая помощь, само- и взаимопомощь оказывается на месте проишествия, в здравпунктах.

В городах и районах создана служба “скорая помощи”, которая экстренно выезжает на место проишествия, оказывает первую помощь и транспортирует больного в лечебное учреждение.

При тяжелой травме больному оказывается квалифицированная (общехирургическое отделение) или специализированная помощь (травматологическое, нейрохирургическое, урологическое и т.д.). При травмах, не требующих госпитализации помощь оказывается в травматологических пунктах, поликлиниках.

Навыки, принципы оказания первой помощи, а также элементы квалифицированной помощи должны в арсенале врача любой специальности.

По условиям возникновения различают - производственная, непроизводственная, военная

Производственная - промышленная, сельскохозяйственная Непроизводственная - транспортная, уличная, детская, бытовая, спортивная.

По виду повреждающего агента - механическая, химическая, термическая, лучевая, огнестрельная, комбинированная

Механическая травма:

- закрытая (кожа и слизистые оболочки остаются неповрежденными) и открытая, когда имеется рана, в этом случае резко возрастает опасность развития инфекционных осложнений, таких как сепсис, нагноение раны, остеомиелит, газовая гангрена.

- неосложненная и осложненная (шок, кровотечение, гнойная инфекция)

- непроникающая и проникающая (в полости - брюшная, плевральная)

- прямая (в месте приложения травмирующего фактора - переломы костей) и непрямая (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры)

- острая (внезапное однократное воздействие) и хроническая (в результате многократного воздействия - мозоли, контрактура Дюпюитрена

Тяжесть повреждений определяется несколькими факторами:

Механизм травмы и внешний фактор - тяжелые и твердые предметы вызывают более тяжелые разрушения тканей, острые предметы - открытые повреждения. Имеет значение направление травмирующей силы, угол ее действия, быстрота и продолжительность. Механизм травмы очень важен для диагностики особенностей переломов, например типичных повреждений - перелом луча в типичном месте при падении на вытянутую руку.

Анатомо-физиологические особенности органов и тканей - паренхиматозные органы могут повреждаться от воздействия даже небольшой силы, при этом кожные покровы, обладающие большой эластичностью могут оставаться неповрежденными. Например, при повреждении наполненных жидкостью полых органов возникают обширные их разрывы, в то время как при пустом просвете повреждения бывают минимальными. У пожилых людей физиологические особенности костной ткани - остеопороз - приводят нередко к серьезным повредениям даже при небольшой травме.

Патологические изменения - требуется небольшое усилие чтобы разорвалась патологически измененная селезенка при малярии, лейкозе, сломалась кость или позвонок пораженный метастатическим процессом.

Неблагоприятные факторы внешней среды - травма на холоде чаще сопровождается шоком, пневмонией, остеомиелитом.

Состояние организма в целом - угнетение иммунитета (наркоманы, больные со СПИДом), аллергические реакции, нарушения обмена веществ - также чаще приводят к состоянию шока, инфекционных осложнений.

Основной метод диагностики травматических повреждений - клинический. Специальные методы применяют для уточнения диагноза.

Анамнез - важно установить механизм травмы, уже на основании расспроса больного можно наметить план обследования больного.

Осмотр - позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязателен осмотр здоровой и поврежденной конечностей, оценка повреждения кожных покровов.

Пальпация - припухлость, уплотнение тканей. Пальпация может осуществляться введением пальца в ротовую полость, прямую кишку. Можно определить наличие жидкости в суставе (флюктуация, баллотирование). Дефект при разрыве мышцы или сухожилия. Крепитация костных отломков.

Аускультация - чаще используется при повреждении полостей - отсутствие дыхательных шумов при гемопневмотораксе, кишечных шумов при перитоните, грубый систолический шум при посттравматических сосудистых аневризмах.

Движения в суставе - активные (производит сам больной), пассивные - исследует врач. Регистрируют факт отсутствия или ограничения движений. Объем движений измеряют угломером. Специалисту необходимо знать нормальный объём движений. Уменьшение объема движений называется контрактура, полное исчезновение - анкилоз.

Измерение длины и окружности - большую информацию несет сравнительное измерение длины по одинаковым анатомическим ориентирам, окружности - на одном уровне.

Травматический шок - это фазово развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым механическим повреждением организма.

Травматический шок развивался у 10-12% раненых в Великой Отечественной войне, в современных войнах и конфликтах - до 20 - 30%, в ядерной войне прогнозируется еще выше.

Факторы, которые способствуют развитию шока являются :

1. Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, кровопотеря, болевой фактор

2. Нервно-психическое напряжение, утомление, охлаждение.

3. Запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь

Несмотря на различные причины, особенности патогенеза при различных типах повреждений, а также и видов шоков, в основе их лежат общие механизмы.

Это прежде всего - вазодилатация (т.е. потеря тонуса сосудов, расширение их просвета, как следствие - увеличение ёмкости сосудистого русла.

Одновременно с этим возникает состояние - гиповолемии, уменьшение ОЦК - мало жидкости. Пути потери - кровотечение, повышение проницаемости сосудов и депонирование в “третьем пространстве”.

Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца (падает АД). Некоторое время нормальная циркуляция обеспечивается увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия). Падение АД приводит к расстройству микроциркуляции. Происходит перфузия только жизненно важных органов - мозг, почки, миокард. Периферия сидит на голодном пайке, открываются артерио-венозные шунты, кровь не идет по капиллярам, клетки не получают питательных веществ и кислорода. Возникает гипоксия тканей, происходит накопление кислых продуктов, продуктов анаэробного дыхания, приводящее к развитию метаболического ацидоза, полностью дезорганизующего биохимические процессы организма. На органнном уровне развивается недостаточность функции органа - СПОН, это терминальное состояние, следующее - клиническая смерть.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (8292 прочтено)