Страница: 10/10
Äëèòåëüíîå äðåíèðîâàíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû îñóùåñòâëÿåòñÿ
ïóòåì âåíòðèêóëîïóíêöèè áîêîâîãî æåëóäî÷êà ñ ââåäåíèåì â ïåðåäíèé
èëè çàäíèé ðîã ãèáêîé ïëàñòìàññîâîé òðóáî÷êè èëè ðåçèíîâîãî êàòåòåðà. Ìåòîäèêà
äðåíèðîâàíèÿ îñíîâàíà íà ïðèíöèïå “çàìêíóòîé ñèñòåìû”. Íàðóæíûé êîíåö ìîçãîâîé
êàíþëè ñîåäèíåí ñ ðåçåðâóàðîì è ìàíîìåòðîì, ÷òî ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü íóæíóþ
âûñîòó âíóòðè÷åðåï-íîãî äàâëåíèÿ íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà äðåíèðîâàíèÿ.
Ïðè äëèòåëüíîì äðåíèðîâàíèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ìîæåò áûòü
èñïîëüçîâàíà êëàïàííàÿ ñèñòåìà Øïèòöà - Õîëòåðà. Ïðè ýòîì вñîåäèíåí ñî âñòàâëåííûì
â òðåïàíàöèîííîå îòâåðñòèå ìàëåíüêèì ðå-çåðâóàðîì (ðåçåðâóàð Ðèêãåìà); îò íåãî
îòõîäèò äðåíàæíàÿ òðóáêà, îòâîäÿùàÿ ëèêâîð â áóòûëü. Ýòà òðóáêà, ñíàáæåííàÿ
êëàïàííûì óñòðîéñòâîì, ïðè ïîâûøåíèè âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî äàâëåíèÿ îáåñïå÷èâàåò
îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà è ïðåïÿòñòâóåò îáðàòíîìó ïîñòóïëåíèþ ëèêâîðà
èç áóòûëè â æåëóäî÷åê. Ïðè ïóíêöèè ðåçåðâóàðà. Ðèêãåìà ìîæíî ïîëó÷èòü äëÿ èññëåäîâàíèÿ
âåíòðèêóëÿðíûé ëèêâîð, à òàêæå ââîäèòü â æåëóäî÷êè ìîçãà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà.
Ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíóþ óñòàíîâêó
äëÿ äëèòåëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ æåëóäî÷êîâ ìîçãà ïî ïðèíöèïó “çàìêíó-
òîé ñèñòåìû” íàðóæíûé êîíåö ââåäåííîé â ïîëîñòü æåëóäî÷êà ïëàñò-ìàññîâîé òðóáêè
èëè êàòåòåðà ìîæíî îñòàâèòü íà ïîâåðõíîñòè êîæè ÷åðåïà ïîä ñòåðèëüíîé ïîâÿçêîé,
è òîãäà ïðîèñõîäèò ïîñòîÿííûé îòòîê æèäêîñòè èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ïîâÿçêó.
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðè îêêëþçèîííûõ ôîðìàõ ãèäðîöåôà-
ëèè èìåþò öåëüþ ëèáî âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííîãî ëèêâîðîîáðàùåíèÿ
ïî íîðìàëüíûì àíàòîìè÷åñêèì ïóòÿì, ëèáî ñîçäàíèå íîâûõ êàíàëîâ äëÿ îòòîêà ëèêâîðà
èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû.
 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà óäàåòñÿ ëèêâèäèðîâàòü íåïîñðåäñòâåííóþ ïðè-
÷èíó îêêëþçèè (îïóõîëü, öèñòèöåðê, ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè îòâåð-
ñòèÿ Ìàæàíäè) è âîññòàíîâèòü ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ, åñòåñòâåííî, íå
âîçíèêàåò ïîêàçàíèé ê äîïîëíèòåëüíûì îïåðàöèÿì ïî ïîâîäó îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Ïîñëå óäàëåíèÿ îïóõîëè, âûçûâàþùåé çàòðóäíåíèå èëè ïðåêðàùåíèå îòòîêà ëèêâîðà
èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âòîðè÷íîé îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè
îáû÷íî èñ÷åçàþò. Ëèøü ïðè èíîïåðàáåëüíîñòè îïóõîëè èëè â òåõ îòíîñèòåëüíî íå÷àñòûõ
ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðåïÿòñòâèå íà ïóòè îòòîêà ëèêâîðà ïîñëå óäàëåíèÿ îïóõîëè íå
óäàëîñü ëèêâèäèðîâàòü, âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó ïî
ïîâîäó îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Êîãäà èìååòñÿ ïðåïÿòñòâèå íà ïóòÿõ îòòîêà æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà,
íàèáîëåå ýôôåêòèâíû îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ñîçäàíèå èñêóññòâåí-
íîãî ñîîáùåíèÿ ìåæäó çàìêíóòîé ïîëîñòüþ æåëóäî÷êîâ è ñóáàðàõíîè-
äàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì.
Ñ öåëüþ ñîçäàíèÿ íîâîãî ïóòè äëÿ îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâ
â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ðåçîðáòèâíàÿ ñïîñîáíîñòü êîòîðîãî
ñîõðàíåíà, áûëî ïðåäëîæåíî ïðîèçâîäèòü ïðîêîë ìîçîëèñòîãî
òåëà ñïåöèàëüíîé êàíþëåé, ïðîíèêàþùåé â æåëóäî÷åê (îïåðàöèÿ
Àíòîí-Áðàìàíà, 1908 ã.). Îáðàçóþò íåáîëüøîå òðåïàíàöèîííîå
îòâåðñòèå ðàçìåðîì Ç*4 ñì (èëè îòêèäûâàþò íåáîëüøîé êîñòíûé ëîñêóò) íà 2 ñì
êçàäè îò êîðîíàðíîãî è íà 3-4 ñì ñïðàâà îò ñòðåëîâèäíîãî øâà, à çàòåì âñêðûâàþò
òâåðäóþ îáîëî÷êó â âèäå ëîñêóòà ñ îñíîâàíèåì â ñòîðîíó ñàãèòòàëüíîãî ñèíóñà.
Ñïåöèàëüíóþ êàíþëþ (èëè äåòñêèé ìåòàëëè÷åñêèé êàòåòåð) ïîäâîäÿò ïîä òâåðäóþ
ìîçãîâóþ îáîëî÷êó, ïðîäâèãàþò åå ïî ïîâåðõíîñòè ìîçãà äî ñåðïîâèäíîãî îòðîñòêà,
çàòåì âäîëü ýòîãî îòðîñòêà âíèç è ïåðôîðèðóþò ìîçîëèñòîå òåëî, ïîïàäàÿ â ïîëîñòü
áîêîâîãî æåëóäî÷êà. Ïîñëå óäàëåíèÿ êàíþëè ÷åðåç îáðàçîâàííîå â ìîçîëèñòîì òåëå
îòâåðñòèå äëèíîé 1-1,5 ñì óñòàíàâëèâàåòñÿ ñîîáùåíèå ìåæäó æåëóäî÷êîì è öèñòåðíîé
ìåæïîëóøàðíîé ùåëè. Çàøèâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó è ìÿãêèå òêàíè ÷åðåïà.
Ýòà íåáîëüøàÿ îïåðàöèÿ ïîëó÷èëà â ïðîøëûå äåñÿòèëåòèÿ çíà÷èòåëüíîå ðàñïðîñòðàíåíèå
è îêàçàëàñü â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýôôåêòèâíîé ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè ó
äåòåé, íî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïî÷òè íå ïðèìåíÿåòñÿ.
Ëàçîðò (1957) ïîñëå ïåðôîðàöèè ìîçîëèñòîãî òåëà ââîäèò â îòâåðñòèå ïîëèýòèëåíîâóþ òðóáêó äëèíîé 2-3 ñì òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû âíóòðåííèé åå êîíåö îêàçàëñÿ â ïîëîñòè áîêîâîãî æåëóäî÷êà, à íàðóæíûé êîíåö ñ øèðîêîé øëÿïêîé, ôèêñèðîâàííûé ê ñåðïîâèäíîìó îòðîñòêó, íàõîäèëñÿ íàä ìîçîëèñòûì òåëîì. Ýòî ïðåäîòâðàùàåò çàêðûòèå îòâåðñòèÿ â ìîçîëèñòîì òåëå è îáåñïå÷èâàåò ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ìåæïîëóøàðíóþ ùåëü, à îòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî.
Äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïîëîñòüþ æåëóäî÷êîâ è ñóáàðà-
õíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì áûëî ïðåäëîæåíî âñêðûâàòü áîêîâîé æåëó-
äî÷åê ïóòåì ðàññå÷åíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà â íåìîé îáëàñòè ìîçãà èëè
(ñ öåëüþ áîëåå øèðîêîãî âñêðûòèÿ ïîëîñòè æåëóäî÷êà) èññåêàòü ó÷àñòîê
ìîçãîâîãî âåùåñòâà äèàìåòðîì 1,5-3 ñì â âèäå êîíóñà èëè öèëèíäðà -
ïîðýíöåôàëèÿ. Îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýôôåêò îïåðàöèè
êðàòêîâðåìåííûé, èáî â äàëüíåéøåì äîâîëüíî ãëóáîêàÿ ìîçãîâàÿ ðàíà
ñêëîííà ñëèïàòüñÿ, è òîãäà îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êà â ñóáàðàõíîè-
äàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ïðåêðàùàåòñÿ.
À. À. Àðåíäò ïðåäëîæèë ââîäèòü äðåíàæ â ïåðåäíèé ðîã áîêîâîãî
æåëóäî÷êà, à äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæà âûâîäèòü â ñóáäóðàëüíîå ïðî-
ñòðàíñòâî ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Ïåðåä òåì êàê ïîãðóçèòü äðåíàæ
â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, åãî ïðîâîäÿò ìåæäó êîñòüþ è òâåðäîé
ìîçãîâîé îáîëî÷êîé íà ïðîòÿæåíèè ïðèìåðíî 4 ñì.
Äýíäè (1922) âïåðâûå âûïîëíèë âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèþ, ò. å.
ïåðôîðàöèþ äíà III æåëóäî÷êà â îáëàñòè cisterna interpeduncularis c ïîä-
õîäîì .ïîä îñíîâàíèåì âèñî÷íîé äîëè ìîçãà. Ýòà îïåðàöèÿ îáåñïå÷èâàåò
ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â áàçàëüíûå. öè-
ñòåðíû, à çàòåì â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Øèðîêîãî ðàñïðî-
ñòðàíåíèÿ ýòî âìåøàòåëüñòâî íå ïîëó÷èëî, íî ïðèíöèï åãî îêàçàëñÿ
ïëîäîòâîðíûì äëÿ ðàçðàáîòêè ïîñëåäóþùèõ ìîäèôèêàöèé.
Íàèáîëüøåå ïðèìåíåíèå íàøëà ìåòîäèêà âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè III æåëóäî÷êà, îïèñàííàÿ Ñêàðôôîì. Ñóùíîñòü ýòîé îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà (lamina terminalis) è äíà III æåëóäî÷êà â çàäíåé åãî ÷àñòè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óñòàíàâëèâàåòñÿ ñîîáùåíèå III æåëóäî÷êà ÷åðåç cisterna chiasmatis et cisterna lamina terminalis ñ ñóáàðàõíîèäàëüнûì ïðîñòðàíñòâîì áîëüøîãî ìîçãà, è ÷åðåç cisterna interpeduncularis - ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè.
Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Îòêèäûâàþò êîñòíî-
ìûøå÷íûé ëîñêóò â ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà, êàê ïðè îáû÷íîì ïîäõîäå
ê õèàçìàëüíîé îáëàñòè. Ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè âñåãäà îòìå-
÷àåòñÿ ðåçêîå íàïðÿæåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Öåëåñîîáðàçíî
ñíà÷àëà ñäåëàòü íåáîëüøîé íàäðåç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è òóïîé
êàíþëåé ïðîèçâåñòè ïóíêöèþ ïåðåäíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà, îòêóäà ñòðóåé
èçëèâàåòñÿ ëèêâîð, ïîñëå ÷åãî ìîçã çàïàäàåò. Êàíþëþ ñëåäóåò îñòàâëÿòü äî ïåðôîðàöèè
ñòåíêè III æåëóäî÷êà, èáî ïðè îòäàâëèâàíèè ëîáíîé äîëè ìîçãà øïàòåëåì èç êàíþëè
äîïîëíèòåëüíî èçëèâàåòñÿ ëèêâîð. Áëàãîäàðÿ ýòîìó îáëåã÷àåòñÿ îïåðàöèÿ è ìåíüøå
òðàâìèðóåòñÿ ìîçã.
Âñêðûòèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ïðîèçâîäÿò ïîäêîâîîáðàçíûì
ðàçðåçîì ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê ñàãèòòàëüíîìó ñèíóñó. Íà ìîçã
óêëàäûâàþò òîíêèå ïîëîñêè âëàæíîé âàòû, ïîâåðõ êîòîðûõ ñêîëüçèò
øïàòåëü, ïðèïîäíèìàþùèé ïîëþñ ëîáíîé äîëè. Ïðè ïðîäâèæåíèè øïà-
òåëÿ âíà÷àëå âèäåí îáîíÿòåëüíûé òðàêò, à çàòåì çðèòåëüíûé íåðâ îäíî-
èìåííîé è, íàêîíåö, äðóãîé ñòîðîíû. Ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàñøèðåíèè
ïîëîñòè III æåëóäî÷êà åãî ïåðåäíå-íèæíÿÿ ñòåíêà çíà÷èòåëüíî èñòîí-
÷àåòñÿ è âûáóõàåò.  ýòîì âûáóõàíèè, ðàñïîëîæåííîì íàä ïåðåêðåñòîì
çðèòåëüíûõ íåðâîâ, ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè â ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêå
III æåëóäî÷êà äåëàþò ïåðôîðàöèîííîå îòâåðñòèå âåëè÷èíîé ïðèìåðíî
4 ìì. Çàòåì ïåðôîðàöèîííûé èíñòðóìåíò â âèäå óçêîé ëîïàòî÷êè ââîäÿò
â ïîëîñòü III æåëóäî÷êà è, ñìåñòèâ ëîïàòî÷êó íà íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ
êâåðõó, ñêîëüçÿò ïîçàäè ãèïîôèçà ïî ñïèíêå ñåäëà è ïåðôîðèðóþò äíî
III æåëóäî÷êà òàê, ÷òîáû èíñòðóìåíò ïîïàë â ìåæíîæêîâóþ öèñòåðíó.
Çàøèâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Êîñòíûé ëîñêóò óêëàäûâàþò íà
ìåñòî è ðàíó ïîñëîéíî çàøèâàþò.
 Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî è â Ëåíèíãðàä-
ñêîì íåéðîõèðóðãè÷åñêîì èíñòèòóòå èìåíè À. Ë. Ïîëåíîâà ïîëó÷èëà
ðàñïðîñòðàíåíèå óïðîùåííàÿ ìîäèôèêàöèÿ îïåðàöèè Ñóêå è Ñêàðôôà,
ïðè êîòîðîé îãðàíè÷èâàþòñÿ ïåðôîðàöèåé òîëüêî êîíå÷íîé ïëàñòèíêè.
Ýòî äåëàþò îñòðûìè ñîìêíóòûìè áðàíøàìè äëèííîãî ïèíöåòà, êîòîðûå
ââîäÿò â ïîëîñòü æåëóäî÷êà íà 0,5-1 ñì. Çàòåì áðàíøè ïèíöåòà íåñêîëüêî ðàçäâèãàþò
äî îáðàçîâàíèÿ îòâåðñòèÿ 0,5 ñì. Õîðîøèé ýôôåêò ýòîé îïåðàöèè äàåò îñíîâàíèå
ñ÷èòàòü, ÷òî ïîñëå ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà ëèêâîð èç
íåãî ïîïàäàåò â áàçàëüíûå öèñòåðíû è îòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà,
ïîýòîìó íåò íåîáõîäèìîñòè óñëîæíÿòü îïåðàöèþ çà ñ÷åò дîïîëíèòåëüíîãî ïðîáîäåíèÿ
äíà III æåëóäî÷êà.
Îïåðàöèÿ âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè III æåëóäî÷êà íå ïðåäñòàâëÿåò
îñîáûõ òðóäíîñòåé è, êàê ïðàâèëî, íå äàåò îñëîæíåíèé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü,
ñîãëàñíî ñâîäíîé ñòàòèñòèêè Å. Ô. Ëîáêîâîé (1960), îñíîâàííîé íà àíàëèçå 238
îïåðàöèé íàäõèàçìàëüíîé âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè, ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ôîðìàõ
îêêëþçèè ñîñòàâëÿåò 6,5%, à ïðè îïóõîëåâûõ - 31,8%. Îáóñëîâëåíî ýòî òåì, ÷òî
îïåðàöèÿ íå ëèêâèäèðóåò ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ, à âîññòàíàâëèâàåò òîëüêî ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ.
Ñðåäè 34 áîëüíûõ ñ îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèåé îïóõîëåâîé è íåîïóõîëåâîé ýòèîëîãèè,
îïèñàííûõ Ñêàðôôîì â 1951 ã., õîðîøèé ðåçóëüòàò ïîñëå âåíòðèêóëî-öèñòåðíîñòîìèè
ïîëó÷åí â 56% ñëó÷àåâ. Ïî äàííûì Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî,
íà 87 ïåðôîðàöèé ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà ó âçðîñëûõ ïðè çàêðûòîé
ãèäðîöåôàëèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîí-
íîì ïåðèîäå õîðîøèé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí â 78,2% ñëó÷àåâ. Ïðè àíà-
ëèçå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ âûÿñíèëîñü, ÷òî ñòîéêîå óìåíüøåíèå âíó-
òðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ äîñòèãíóòî ó 90% áîëüíûõ.
Âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèÿ (îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà), ò.å. ñîçäàíèå ñîîáùåíèÿ
ìåæäó ïîëîñòüþ áîêîâîãî æåëóäî÷êà è áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíîé ñ ïîìîùüþ
ðåçèíîâîãî êàòåòåðà,
îäèí êîíåö êîòîðîãî ââîäÿò â áîêîâîé æåëóäî÷åê, à äðóãîé - â öè-
ñòåðíó, ïðåäëîæåííà â êà÷åñòâå ïàëëèàòèâíîé îïåðàöèè ïðè îêêëþçèè
ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà âîñïàëèòåëüíîãî èëè îïóõîëåâîãî пðî- èñõîæäåíèÿ. Ïðè ýòîé
îïåðàöèè ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå ïóíêòèðóþò
çàäíèé ðîã è ïî ïóíêöèîííîé èãëå â æåëóäî÷êè ââîäÿò êîíåö òîíêîãî
ðåçèíîâîãî êàòåòðà ,êîòîðûé ôèêñèðóþò øâàìè ê êðàþ ðàññå÷¸ííîé òâ¸ðäîé ìîçãîâîé
îáîëî÷êè. Çàòåì â îáëàñòè ïðîåêöèè àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîé ìåìáðàíû ïðîèçâîäÿò
íåáîëüøîé âåðòèêàëüíûé ðàçðåç è îáíàæàþò íèæíèé îòäåë ÷åøóè çàòûëî÷íîé êîñòè,
â êîòîðîé îáðàçóþò íåáîëüøîå îòâåðñòèå ó êðàÿ ìåìáðàíû. Íèæíèé êîíåö, ââåäåííîãî
â ïîëîñòü æåëóäî÷êà êàòåòåðà ÷åðåç òóííåëü âäîëü ÷åøóè êîñòè ïîä ñëîåì çàòûëî÷íûõ
ìûøö ïðîâîäÿò ê îáëàñòè áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíû. Ïî&ntil
Реферат опубликован: 8/04/2005 (22305 прочтено)