Страница: 7/12
При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).
Значительно более трудна диагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж, содержащих только один сальник. Косвенным признаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечной ободочной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее направлена в сторону гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.
Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить более контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами, когда воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих случаях на фоне воздуха может выявляться тень сальника, подходящего к грыжевым воротам.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Показания к операции.
По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы брюшной полости.
Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне развития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает при возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об операции решается только после всестороннего клинического обследования больных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.
Выбор доступа.
Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж дискутируется до настоящего времени.
При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно пользоваться а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не только менее травматичным, но и значительно более удобным доступом. Грыжевые ворота оказываются расположенными непосредственно у верхнего края срединного лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для осмотра области как правого, так и левого грудино-реберных треугольников, что имеет большое практическое значение в связи с возможностью двусторонней локализации грыжи.
Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих редких случаях:
1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа);
2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;
3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.
Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого живота (кишечной непроходимости), подавляющее большинство этих больных подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную полость.
ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
(ГРЫЖИ БОГДАЛеКА)
В 1850 году Богдалек выделил грыжу, развивающуюся через описанный им пояснично-реберный треугольник и аналогичную по своей природе истинным парастернальным грыжам. В классификациях грыжа щели Богдалека относится именно к истинным, т. е. имеющим грыжевой мешок. Встречаются эти грыжи весьма редко.
Тrigonum lumbocostale отделяет реберную часть диафрагмы от поясничной и в норме представляет узкую треугольную щель, обращенную основанием к XII ребру и лишь сверху, т. е. со стороны грудной полости, прикрытую серозным листком (плеврой). Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы прилежит не брюшина, а жировая капсула почки и надпочечник. Поэтому для развития грыжи через щель Богдалека необходимо, чтобы эта щель распространялась по направлению к куполу диафрагмы на значительно большее расстояние, чем это обычно наблюдается. Редкость истинных люмбокостальных грыж обусловлена, таким образом, особенностями анатомического строения щели Богдалека.
Одной из причин возникновения этой грыжи может быть недоразвитие надпочечника и почки. В то же время при широком пояснично-реберном треугольнике почка может переместиться в наддиафрагмальное пространство, освобождая и даже как бы “прокладывая дорогу” для грыжевого мешка, образующегося при данной грыже из брюшины и плевры.
Клинические проявления грыжи Богдалека не имеют существенной специфической симптоматики и аналогичны возникающим при врожденных ложных заднебоковых грыжах диафрагмы.
Дооперационная дифференциальная диагностика грыжи Богдалека возможна только при наложении диагностического пневмоперитонеума, устанавливающего наличие грыжевого мешка. Место расположения почки устанавливается при пиелографии.
Лечение истинной люмбокостальной грыжи должно быть оперативным. Показанием к операции является опасность ущемления. Методика операции та же, что и при заднебоковых дефектах диафрагмы. При этом приходится лишь учитывать наличие грыжевого мешка.
Грыжи атипичных локализаций. Истинные грыжи атипичных локализаций встречаются чрезвычайно редко. К ним относятся диафрагмо-перикардиальные грыжи (дефект грудинной части диафрагмы и прилежащей чает перикарда), пищеводно-аортальные (при отсутствии перегородки между диафрагмальными отверстиями аорты и пищевода) и другие.
К грыжам редкой локализации относятся грыжи, возникающие через щель симпатического нерва, по ходу чревного нерва, межреберных нервов, через отверстие для аорты и нижней полой вены. Эти грыжи встречаются весьма редко и диагностируются во время операций. Техника операции сводится к выделению и иссечению грыжевого мешка, перемещению грыжевого содержимого с последующей пластикой, которую чаще всего осуществляют методом простого ушивания или образования дупликатуры диафрагмы.
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
В хирургической патологии значительную роль приобретают нарушения функциональной связи диафрагмы и кардиального отдела пищевода. Эти нарушения наиболее выражены при грыжах пищеводного отверстия, а также при хирургических вмешательствах в области пищевода и кардии.
Кардиальный отдел пищевода и диафрагма имеют между собой тесную анатомическую связь в функциональном отношении представляют своеобразный комплекс. Этот комплекс подвержен сложным нарушениям при образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Важная роль в функции кардии принадлежит клапану Губарева и наличию острого угла Гиса. Как известно, А. П. Губарев (1888) доказал вентильное действие складки, образуемой слизистой оболочкой желудка на границе перехода пищевода в желудок. Анатомическая и функциональная выраженность этой складки связана с остротой угла, образованного левой стенкой пищевода и дном желудка (угол Гиса). При более остром угле лучше выражен клапан Губарева и тем сильнее его замыкательная функция, которая препятствует образованию желудочно-пищеводного рефлюкса. Именно при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нарушается клапанная функция кардиального отверстия. Усилению функции клапана Губарева способствуют сокращения косых мышечных волокон и наличие газового пузыря в желудке, который прижимает кардиальную складку вплотную к правой стенке пищевода.
Исследованиями Я. Г. Диллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946) и других авторов доказано влияние сокращений диафрагмы на запирательную функцию кардии и усиление ее при глубоком вдохе. Кроме того вентильная функция кардии повышается под воздействием кислого желудочного содержимого путем повышения тонуса кардии.
Грыжи пищеводного отверстия могут быть врожденными и приобретенными. В происхождении этих грыж имеют определенное значение аномалии эмбрионального развития, что обычно проявляется в раннем детском возрасте.
По мнению С. Я. Долецкого (1970), характерной особенностью врожденных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие полноценного замыкающего пищеводного кольца, образованного медиальными ножками диафрагмы.
Обычно отмечают недоразвитие правой медиальной ножки, которая оказывается более тонкой, малоэластичной и менее прочной.
По данным большинства авторов, грыжи пищеводного отверстия являются заболеванием пожилых людей, составляя лишь 19% у лиц в возрасте моложе 40 лет (Б. В. Петровский с соавт., 1965). В старческом возрасте причиной грыж является атрофия мышечного кольца пищеводного отверстия, опущение диафрагмы с последующим расширением пищеводного отверстия, а также расслабление фасциальных связей пищевода (В. Я. Бараков, 1957).
Реферат опубликован: 8/04/2005 (47170 прочтено)