Кожные болезни (диффузный нейродермит)

Страница: 1/3

История болезни

Больной: x

Диагноз: Диффузный нейродермит.

Куратор Матвеева О. С.

Ст. IV курса 446 гр.

леч. факультета.

День курации

“ 3 ” 02 199 7 г.


I. паспортная часть

Фамилия x

Имя x

Отчество x

Возраст 22 года

Профессия переплётчик ( КБСМ ).

Дом. адрес СПб., ул. Ольги Форш

Дата поступления 27.01.1997 г.

Диагноз______________диффузный нейродермит.

II. жалобы

На момент поступления: высыпания в области головы,

лица и шеи, локтевой области,

предплечья и кисти, подколенной

области, сопровождающиеся

сильным зудом.

III. anamnesis morbi

Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза

в 6 лет, когда появились высыпания в области головы,

лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся

сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне - зимний период.

В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного

нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая”

и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось

временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.

Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились

высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой

области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся сильным зудом.

По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние

резко ухудшилось, в связи с чем обратился в КВД № 122,

где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступило кратковременное улучшение. После чего вновь наступило обострение, которое связывает с переохлаж-дением после приёма алкоголя, в связи с чем обратился

в больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён на дневной стационар.

Имеет больничный лист с 27 января.

IV. anamnesis vitae

В детстве развивался соответственно возрасту. В 10 лет перенёс краснуху.

У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.

Семейное положение: холост.

Условия труда и быта нормальные.

Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.

Профессиональные вредности: бумажная пыль,

загрязнения.

Вредные привычки: курит с 14 лет, злоупотребляет

алкоголем. Употребление наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез : аллергические высы-пания по- типу крапивницы на употребление шоколада,

цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.

Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузии,

инъекции( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

V. status praesens objectivus

1. Общий осмотр кожи.

Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа

сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,

стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный

рисунок, наличие изолированных папул. На поверх-

ности поражённых участков тонкие отрубевидные

чешуйки и местами - экскориации с серозными и

гемморагическими корочками. В области складок на

фоне выраженной лихенизации имеются линейные

трещины.

Волосяной покров : равномерный, симметричный,

соответствует полу.

Ногти : овальной формы, сухие.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена

равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.

Лимфатическая система : подчелюстные и шейные узлы

размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны;

надключичные, подключичные, подмышечные,

паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система : деформаций скелета нет,

мышечная система развита хорошо;

сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется;

пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный,

удовлетворительного наполнения; не

напряжён; симметричен на обеих руках;

АД - 110 / 70 мм рт. ст.

Перкуссия :

Границы

сердца

Относительная сердечная тупость

Абсолютная

сердечная тупость

Правая:

IV м/р.

III м/р.

на 1.5 см от правого края грудины

у правого края грудины

у правого края

грудины

у левого края

грудины

Верхняя

соответствует нижнему краю

III ребра по l. parasternalis

верхний край

IV ребра

между l.sternalis и l.parasternalis

Левая :

V м/р.

IV м/р.

III м/р.

1.5 см кнутри от

l.medieclavicularis sinistra

1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1 см от левого края грудины

на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости

на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости

на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, соотношение тонов

на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней

глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной,

грудная клетка конусообразной формы.

Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична,

голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково

в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

правое лёгкое

левое лёгкое

l.parasternalis

верхний край VI

ребра

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

l.medioclavicularis

нижний край VI

ребра

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

l.axillaris ant.

VII ребро

VII ребро

l.axillaris med.

VIII ребро

IX ребро

l.axillaris post.

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

X ребро

X ребро

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

XI грудного позвонка

Реферат опубликован: 15/04/2005 (4149 прочтено)