Страница: 2/3
Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины.
Левая - по левой среднеключичной линии.
Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют.
Органы пищеварения и брюшной полости:
Аппетит не нарушен. Иногда отмечаются срыгивания.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная
гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Имеются корочки.
Язык чистый, розовый, влажный.
Зубы еще не прорезались.
Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не
отмечается.
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой
пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной
стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации - 3 см из-под
края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.
Селезенка не пальпируется, прекуторно продольный размер - 4 см,
поперечный - 2 см.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча безцветная, без
патологических примесей, запах - без особенностей.
Припухлости кожи в поясничной области нет. Болезненности при
надавливании на поясницу не отмечается. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые
органы сформированы по мужскому типу, правильно. Водянка оболочек
яичек.
Нервная система:
Повышенной возбудимости и отрицательных эмоций не наблюдается.
Сон спокойный. Сухожильные рефлексы несколько снижены.
В неврологическом статусе - диффузная мышечная гипотония. Голову
держит плохо, упора на ноги нет. Перинатальная энцефаломиелопатия.
Синдром двигательных нарушений, первичный восстановительный период.
Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются
остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).
Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная
реакция, рефлексы Ландау) не определяются. Мененгиальных симптомов
нет. Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.
Органы чувств:
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не
нарушено.
Предварительное заключение (диагностическая сводка):
Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма,
стадия манифестации. Перинатальная энцефалопатия. Первичный
восстановительный период. Синдром двигательных нарушений.
Водянка оболочек яичек. Кандидоз.
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
1) Нейросонография: 20/IV/98
Структуры мозга расположены правильно. Желудочковая система
расширена за счет боковых рогов. Межполушарная щель - 3,4 мм.
Очаговых изменений со стороны базальных ганглиев и вещества
мозга не выявлено.
2) ЭКГ: 24/IV/98
Диффузные изменения миокарда. Горизонтальное положение электрической
оси сердца. Ритм синусовый - 143 сокращения в минуту. Увеличение
электрической активности левого желудочка.
3) Общий анализ крови: 16/IV/98
Эритроциты 3,69 Т/л
Hb 105 г/л
ЦП 0,88
Лейкоциты 8,7 Г/л
Эозинофилы 17%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 28%
Моноциты 5%
Лимфоциты 49%
СОЭ 2
4) Общий анализ крови: 23/IV/98
Эритроциты 3,69 Т/л
Hb 111 г/л
ЦП 0,93
Лейкоциты 4,5 Г/л
Эозинофилы 4%
Палочкоядерные -
Сегментоядерные 22%
Моноциты 6%
Лимфоциты 68%
СОЭ 2
5) Общий анализ мочи: 16/IV/98
Цвет безцветная
Реакция щелочная
Уд. вес 1010
Прозрачность прозрачная
Белок отрицательный
Эпител. плоск. ++++
Лейкоциты 0-0-1 в поле зрения
Слизь +
6) Бактериальное исследование фекалий: 20/IV/98
Патогенная микрофлора кишечника нет
Общее количество кишечной палочки 2*10^9
E-Coli со слабыми фермент. свойств. нет
Лактоза-негативные энтеробактерии 2*10^8
Гемолизирующая E-Coli нет
Энтерококки 3*10^9
Стафилококк эпидермальный нет
Бифидум-бактерии 3*10^9
Протей, кандида, усл. патог. нет
Энтеробактерии 6*10^9
18/IV/98 синегнойная палочка нет
20/IV/98 синегнойная палочка есть
7) Копрограмма: 16/IV/98
Цвет желтый. Консистенция плотная. Мыла "+".
Клеточных элементов не обнаруживается.
кал на яйца глистов - не обнаружены.
Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований:
Анализы крови: снижение всех показателей. Эозинофилия.
Указывает на наличие анемии и присутствие аллергического компонента
болезни.
Анализ мочи: повышенное содержание плоского эпителия. Остальные
показатели в норме.
Копрограмма без патологии.
Данные ЭКГ подтверждают диагноз гипертензии.
Графическое изображение симптомов болезни ( температурный лист ):
Д П Т
50 140 41
40 120 40
30 110 39
25 100 38
15 80 36
ДНИ:
V. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ:
До дней курации:
17/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин
Состояние средней тяжести. Беспокоит кожный зуд. Шелушение на
коже, есть участки мокнутия. Стул 2 раза в день. Мочится ежедневно.
Осмотр невропатолога: анамнез известен. В неврологическом статусе
диффузная мышечная гипотония. Голову держит плохо. Упора на ноги
нет.
18/IV/98 T N; ЧД 38/мин; Ps 128/мин
Состояние средней степени тяжести. Мышечный тонус снижен.
Дыхательная недостаточность не выражена. Дыхание пуэрильное.
Хрипы в легких не выслушиваются. Размеры большого родничка
2x2 см. Края вовнутрь, отмечается пульсация.
Заключение: ребенок поступил на повторный курс лечения, рекомедовано
лечение эуфиллином.
Осмотр окулиста: без патологии.
19-20/98
Динамики симтомов заболевания не отмечается. Общее состояние без
изменения.
21/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин
Состояние средней степени тяжести. Аппетит сохранен. Кожные
проявления с положительной динамикой. На лице и груди
средневыраженное шелушение. Кожа суставов гиперемирована, есть
бляшки. В области голеностопного сустава справа - мацерация.
В области лучезапястного сустава справа - гиперемия. Дыхание
пуэрильное. Сердечные тоны громкие, чистые. Живот мягкий,
безболезненный. Стул неоформленный. В бактериальном анамнезе
высевается синегнойная палочка ( Отец находится на лечении
в хирургическом отделении с панарицием (?)). Назначен
полимиксин.
22/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин
Состояние удовлетворительное. Аппетит сохранен. Катаральных
явлений нет. Кожные покровы светло-розовые. На лице единичные
экскориации. На груди, животе шелушение. В области коленного
сустава сухие бляшки. На подошвах пятнистая сыпь. Соматических
ухудшений нет. Стул неоформленный, после каждого кормления.
Мочится свободно.
Со дня курации:
25/IV/98 T N; ЧД 34/мин; Ps 120/мин
Состояние средней тяжести ( по выраженности кожного проявлений ).
На лице эритема. Отмечаются экскориации на границе с волосистой
частью головы. За ушами гнойные корочки. В области коленных суставов,
голени сухие бляшки. На животе, спине мелкопластинчатое шелушение.
Катаральных явлений нет. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие,
ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неоформленный.
Мочится свободно.
26/IV/98 T N; ЧД 34/мин; Ps 128/мин
Состояние средней степени тяжести. Аппетит сохранен. Кожные
без особой динамики. На лице и груди средневыраженное шелушение.
Кожа суставов гиперемирована, есть бляшки. В области голеностопного
и лучезапястного суставов справа - гиперемия. Отмечается мацерация
в области кожных складок. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие,
чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул неоформленный. Мочится
свободно.
27/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 128/мин
Состояние средней тяжести ( по выраженности кожного синдрома ).
На лице яркая эритема. Отмечаются экскориации на границе с
волосистой частью головы. За ушами гнойные корочки. У внутреннего
угла глаза умеренное гнойное отделяемое. В области коленных суставов,
голени сухие бляшки. На животе, спине мелкопластинчатое шелушение.
Усиление кожных проявлений, возможно, связано с аллергией к соевым
белкам. Катаральных явлений нет. Дыхание пуэрильное. Сердечные
тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Стула не было сутки. Мочится свободно. Рекомендовано: очистительная
клизма, наружная мазб с дерматолои и анестезином. Смесь "Alfare".
28/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин
Состояние средней тяжести. В динамике гиперемия кожи - становится
бледнее. На слизистых ротовой полости единичный крошковидный
налет. Молочница. Легкие и сердце без динамики. Стул с тенденцией
к запорам. Мочится свободно.
29/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин
Состояние средней тяжести. Гиперемия кожи уменьшилась. Преобладает
сухость кожных покровов. Отмечаются экскориации. Зев чистый.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (6222 прочтено)