Страница: 2/3
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Печень.
Перкуссия без особенностей.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез "енка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
болезненности при поколачивании по поясничным областям нет.
Status localis.
При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица
за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева.
Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами в левой
части лица. Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области левого угла
mandibulae. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина
губ обычны. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин
и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются
асимметрично. Рот открывается в полном объёме.
При пальпации отмечено усиление болезненности в области нижней
челюсти. Отмечено увеличение
шейных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные.
Положительный симптом осевой нагрузки в области
угла нижней челюсти слева. Отмечается
патологическая подвижность нижней челюсти в области 8. Перкуссия
болезненна.
Полость рта. Отмечено нарушение прикуса. Зубы и краевой парадонт без
особенностей. Все dentes serotini прорезаны. Количество зубов 32,
расположены по зубным дугам, цвет белый с желтоватым оттенком,
чёрный налёт на аппроксимальных поверхностях резцов. Кариозных зубов
нет. Парадонтальные области 8 отёчны. Определение степени
подвижности 8 на момент исследования невозможно в связи с
отсутствием инструментария и выраженной болевой реакцией. Слизистая
оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной
области не изменена. Язык без особенностей.
Верхняя челюсть не изменена.
Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта в полном объёме.
Боковые движения нижней челюсти невозможны. Мягкие ткани в области
суставов не изменены.
Слюнные железы не изменены.
Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 23.01.1997 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 110 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л
СОЭ 10 мм М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $8.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $
Нейтрофилы сегментоядерные 70 % 47--72 %
Лимфоциты 21 % 19--37 %
Моноциты 5 % 3--11 %
Заключение: верхние границы СОЭ, лейкоцитов; тенденция к
развёртыванию картины крови как реакции на воспаление
Анализ мочи клинический. Дата: 23.01.1997 г.
Показатель Результат Норма
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.020 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Заключение: изменений нет.
Лучевая диагностика.
На рентгенографических снимках лицевого черепа в передней и левой
боковой проекциях от 18.01.1997 г. линия перелома нижней челюсти,
проходящая в проекции 8, без смещения отломков.
Предварительный диагноз:
Перелом нижней челюсти в области 8.
Обоснование диагноза и диагноз.
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты
параклинических тестов демонстрируют картину нарушения целостности
нижней челюсти.
При изучении субъективной стороны проявлений болезни пациент
указывает на наличие бытовой травмы с возникновением боли в области
нижней челюсти слева, которая усиливается при движении челюстей:
при жевании, разговоре. Также предъявлены жалобы на припухлость
лица в области поражения и затруднения при открывании рта. Данная
информация свидетельствует о травматическом повреждении
челюстно-лицевой области неогнестрельного генеза.
Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от
нормы, которые способствовали дальнейшему развитию диагностической
гипотезы в пользу перелома нижней челюсти:
асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности
мягких тканей в области угла нижней челюсти слева
петехиальные элементы в левой части лица
чрезмерная упругость кожи в области левого угла mandibulae
усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации
положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти
слева
отмечается патологическая подвижность нижней челюсти в
области 8
перкуссия нижней челюсти слева болезненна
нарушение прикуса
при исследовании cavitas oris парадонтальные области 8 отёчны
боковые движения нижней челюсти невозможны
Для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и
уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование,
на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области
проекции 8.
Клинический диагноз:
Перелом нижней челюсти в области 8.
Дифференциальный диагноз
Своеобразная картина перелома нижней челюсти практически не
оставляет места для предположения какой-либо другой нозологической
единицы. Возможные диагностические ошибки в данном случае практически
полностью предупреждены рентгенологическим исследованием лицевого
черепа.
Необходима дифференциация с патологическими переломами: в анамнезе,
при объективном исследовании и параклиническом тестировании не
обнаружены данные за патологию, в результате которой возможно
снижение механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты,
ретенированные зубы, опухоли).
Лечение.
План лечения составлен из соображений получения в максимально короткий
срок сращения отломков в положении, обеспечивающем полное
восстановление функций нижней челюсти.
План лечения
Фиксация отломков на период консолидации путём шинирования
Создание благоприятных условий для репаративной регенерации в области
перелома
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений
Симптоматическая терапия
23.01 Шинирование.
Проведена местная инфильтрационная анестезия 2 % раствором новокаина.
На челюсти наложены проволочные назубные шины Тигерштедта. Для
профилактики инфекционно-воспалительных осложнений из линии
перелома экстрагирован 8. Зубные ряды поставлены в прикус.
Наложена межчелюстная резиновая тяга.
Назначения:
Стол стоматологический с переходом на общий при восстановлении
функций челюстно-лицевого аппарата.
Режим стационарный
Поливитамины ``Гексавит'' по 1 драже 3 раза в день после еды.
Смена через каждые 3 дня резиновой тяги с контролем фиксации назубных
шин
Ретаболил однократно (см. в дневнике)
УВЧ на нижнюю челюсть
Орошение полости рта раствором фурацилина 1:5000 до 6 раз в сутки
Симптоматическая терапия отражена в дневнике
Дневник.
Дата Течение болезни Назначения
23.01 День операции. Температура утром и вечером нормальная, пульс
68, АД 130/70мм.рт.ст., состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
Физиологические функции организма в норме. Режим клинический. Стол
жидкий. Анальгин 50 % - 2мл в/м до 3-х раз в сутки при болях.
Ретаболил 2 мл в/м однократно.
24.01 Состояние без изменений. Температура не повышалась. Прогноз
благоприятный. Конец курации. Ретаболил отменить. Анальгин до 2 раз
в сутки с 1мл 1 % раствора димедрола на ночь. Остальные назначения
те же.
Этапный эпикриз.
X поступил 22.1.1997 г. в экстренном порядке в отделение
челюстно-лицевой хирургии городской больницы N3 по поводу перелома
нижней челюсти.
В отделении проведены диагностические мероприятия:
объективное исследование, клинические анализы крови и мочи,
рентгенография лицевого черепа. На основании полученных данных
выставлен клинический диагноз: перелом нижней челюсти в области 8.
С целью репозиции и иммобилизации проведено шинирование нижней
челюсти по Тигерштедту. Назначено лечение, стимулирующее регенерацию,
профилактическое, симптоматическое.
На данный момент состояние больного удовлетворительное, отмечается
положительная динамика.
Прогноз: благоприятный при условии выполнения назначений и
прохождения полного курса лечения.
Рекомендации: тщательный уход за полостью рта для
предупреждения осложнений, переход на диету с повышенным содержанием
кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли,
здоровый образ жизни.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Хирургическая стоматология. Под ред. В.А.~Дунаевского. --- М.:
Медицина, 1979, 472 с., ил.
Островерхов~Г.Е., Бомаш~Ю.М., Лубоцкий~Д.Н. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (6652 прочтено)