Страница: 5/5
В анамнезе имеется указание на перенесенный 20 лет назад приступ почечной колики, после которого был поставлен диагноз мочекаменной болезни. Кроме того, в стационаре больной предъявил жалобы на интенсивные боли в поясничной области. У больного в анамнезе также имеются эпизоды повышения артериального давления до 160-180/110-100 мм рт ст.
На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз:
Основной:
ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.
Фоновый:
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?
Сопутствующее заболевание:
Мочекаменная болезнь в стадии обострения.
Назначено лечение гепарином, аспирином (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия), b-блокатор анаприлин, антагонисты кальция верапамил и коринфар.
После 2 недель терапии состояние больного улучшилось: приступы загрудинной боли возникают значительно реже (3-4 раза в неделю) они стали менее интенсивными, перебоев в работе сердца нет.
Больному рекомендовано продолжение лечения в стационаре, а также проведение дополнительных исследований для выяснения природы артериальной гипертензии.
Необходимо провести курс лечения мочекаменной болезни, либо решить вопрос об оперативном вмешательстве.
После выписки рекомендуется продолжать лечение комбинацией антиангинальных препаратов (их количество будет определено в зависимости от достигнутого функционального класса стабильной стенокардии.
Кроме того, больному необходимо продолжать наблюдение у участкового терапевта, скорректировать диету для предупреждения прогрессирования атеросклероза (исключить продукты, богатые холестерином).
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
27 апреля, понедельник.
Больной предъявляет жалобы на приступы загрудинной боли, которые беспокоили его накануне: было 3 приступа за 2 дня, продолжительностью 3-4 минуты, средней интенсивности, нитроглицерин больной не принимал. Один из этих приступов возник ночью.
В ночь с субботы на воскресенье у больного появились боли в пояснице, резкие, колющие, приступообразные, с иррадиацией под левую лопатку и в левое плечо. Со слов больного, при перенесенной им 20 лет назад приступе почечной колики боли в пояснице были такими же, но меньшей интенсивности.
Объективно:
Пульс 68 уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 130/80 мм рт ст
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей.
Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.
28 апреля, вторник.
Жалобы на боли в пояснице сохраняются, поздно вечером эти боли резко усилились, больной не спал до 2 часов ночи. Никаких препаратов для купирования боли назначено не было. Болезненности мочеиспускания, изменения количества и цвета мочи больной не отмечает.
Приступов загрудинной боли в прошедшие сутки не было.
Объективно:
Пульс 72 уд/мин
ЧДД 20 в мин
АД 140/90 мм рт ст
Объективный статус прежний.
Больному назначено УЗИ органов брюшной полости.
30 апреля, четверг.
За прошедшие 2 суток у больного было отмечено 3 приступа загрудинной боли слабой интенсивности продолжительностью до 5 минут. Один из приступов больной купировал нитроглицерином, эффект достигнут через 3 минуты от одной таблетки.
Жалобы на приступообразные боли в пояснице сохраняются, расстройств мочеиспускания со слов больного нет.
Объективно:
Пульс 64уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 140/95 мм рт ст
Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. При глубокой пальпации латеральных отделов кишечника больной отмечает усиление боле й в пояснице. Почки пропальпировать не удалось, но пальпация их болезненна. Симптом поколачивания сохраняется положительным с обеих сторон.
Результаты УЗИ органов брюшной полости (заключение):
Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Нефроптоз 1 степени слева. Признаки хронического поражения почек. В нижней чашечке правой почки конкремент до 10 мм, в нижней чашечке правой почки – подозрительное на конкремент образование до 7 мм.
4 мая, понедельник.
За прошедшие 3 дня у больного было несколько приступов стенокардии, интенсивность их была средней, продолжительность не более 3-4 минут. Для купирования приступа нитроглицерин больной не применял. 3 мая во второй половине дня был более интенсивный и продолжительный приступ (до 10 минут), больной купировал его 1 таблеткой нитроглицерина, эффект наступил сразу. Кроме того, больной отмечает уменьшение одышки и повышение толерантности к физической нагрузке (он может выполнять те действия, которые раньше вызвали бы приступ боли).
Больного по-прежнему беспокоят частые приступы боли в пояснице. Никаких лекарственных препаратов или процедур ему не назначается.
Объективно:
Пульс 66 уд/мин
ЧДД 16 в мин
АД 140/90 мм рт ст
Объективный статус без изменений.
6 мая, среда.
Больной предъявляет жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое из носа, сухой кашель, боли в горле при глотании, ухудшение общего состояния.
Со слов больного, накануне в палате целый день было открыто окно.
Приступов стенокардии за прошедшие 2 суток не было.
Боли в пояснице сохраняются, приступы возникают с прежней частотой и интенсивностью.
Объективно:
Пульс 72 уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 120/80 мм рт ст
Температура тела 37.4°С.
Носовое дыхание затруднено, голос имеет гнусавый оттенок. Из носа – обильное слизисто-гнойное отделяемое. Зев гиперемирован, миндалины выступают за края небных дужек, глотание болезненно. Периодически возникает сухой непродуктивный кашель. Дыхание в легких везикулярное, в верхних отделах спереди прослушиваются единичные сухие хрипы. Сердце и органы брюшной полости без изменений. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.
Дополнительно к лечению назначен бисептол-480 по 1 таблетке 4 раза в день.
Кроме того, больной самостоятельно принимает настои трав: ромашки, подорожника, мать-и-мачехи.
8 мая, пятница.
За прошедшее время у больного было 2 приступа стенокардии, один из них – ночью. Приступы длились не более 5 минут, интенсивность их была средней, нитроглицерин больной не применял. Жалоб на одышку при физической нагрузке больной не предъявляет.
7 мая во второй половине дня боли в пояснице усилились и больной самостоятельно принял таблетку но-шпы, после которой боли уменьшились.
По-прежнему больного беспокоят боли в горле, насморк, но кашель стал влажным, заложенность носа исчезла.
Объективно:
Пульс 64 уд/мин
ЧДД 18 в мин
АД 130/90 мм рт ст
Отделяемое из носа и гиперемия задней стенки глотки сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей. Пальпация верхних и средних мочеточниковых точек слегка болезненна. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Изменений в моче со слов больного нет, анализы мочи не проводились.
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних
болезней №2.
Зав. кафедрой: профессор
Волкова Л.И.
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 1324 гр.
лечебного факультета СГМУ
Голованова А.А.
Проверил: доцент кафедры
Животягина Н.А.
ТОМСК-1998
Реферат опубликован: 15/04/2005 (12501 прочтено)