Терапия (мочекаменная болезнь)

Страница: 1/2

Паспортная часть.

Ф.И.О.: x Возраст: 29 лет

Профессия: психолог

Место жительства: ул. Жени Егоровой,

Дата поступления в клинику: 08.11.95г. Диагноз при пос-

туплении: Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети ле-

вого мочеточника.

Жалобы.

На момент поступления больная предъявляет жалобы на

тянущие боли в пояснице.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на ко-

лющие боли, не интенсивные

Жалобы за прошедшие сутки: нет.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 1982 года, когда впервые у

больной появилась левосторонняя почечная колика. Была

вызвана скорая помощь. Введение спазмолитиков ликвидиро-

вало симптом. Госпитализация не была предложена.

В 1989 году, без видимых причин возникла следующая

левосторонняя почечная колика. Врач скорой помощи ввел

спазмолитик.

В 1992 году имела место двусторонняя почечная коли-

ка, которая в данном случае сопровождалась подъемом тем-

пературы до 37,5 градусов. Введение спазмолитиков купи-

ровало приступ.

Осенью 1992 года имело место обострение хронического

пиелонефрита. Лечилась самостоятельно.

В марте 1994 года возникла двусторонняя почечная ко-

лика, которая сопровождалась подъемом артериального дав-

ления до цифр 200/130. Не госпитализировалась.

В сетябре 1994 года была госпитализирована по поводу

обострения пиелонефрита.

В июне 1995 года была госпитализирована по поводу

мочекаменной болезни. Была произведена операция - лазер-

ная литотрипсия. Раздробили один камень.

8-го ноября 1995 года больная в плановом порядке

поступила в больницу им. Петра Великого с жалобами на

тянущие боли в поясничной области.

Anamnesis vitae.

Родился в Ленинграде, в рабочей семье первым ребен-

ком. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7

лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 23

года.

Образование - высшее. Работает психологом. Професси-

ональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая

неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В детстве больная перенес-

ла свинку. Гинекологический анамнез:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболез-

ненные, по пять дней, через 28.

Б - 0; А - 0; Р - 0.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследс-

твенность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительно. Живет в

общежитии. Питание регулярное, разнообразное, полноцен-

ное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по

праздникам.

Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая ре-

акция на гентомицин и оксициллин, в виде крапивницы. На

другие аллергены реакцию отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез.

Переливали кровь в июне 1995 года (во время опера-

ции).

Эпиданамнез.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюш-

ной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжа-

ла. Контакта с инфекционными больными не было. Стул

оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа

крови 1, Rh -.

Страховой анамнез:

б/л 5-29 июня 1995 года

Status praesens objectivus.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание яс-

ное. Положение активное. Телосложение правильное, по

внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг.,

окружность грудной клетки 96 см. Нормостемический тип

конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, влажные.

Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых

пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки блед-

но-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита

умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные,

яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безбо-

лезненные, мягкой эластической консистенции.

Молочные железы: правильной формы, соски симметрич-

ные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезнен-

ности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигура-

ции, при пальпации безболезненные, активная и пассивная

подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмический, удовлетвори-

тельного наполнения и напряжения, симметричный. При

пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних ко-

нечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения

вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки а области сердца не изменена.

Верхушечный толчок не виден.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье,

на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяжен-

ность 7 ~ 02 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая в 4-ом м.р. - на 1 см. кнаружи от правого

края грудины.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axilla-

ris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая - в 4-ом м.р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы отно-

сительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок - в 1-2-ом м.р. не выступает от

края грудины, правая и левая граница тупости располага-

ется по краям грудины.

При аускультации тоны сердца глухие, 1-ый тон на

верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается

систолический шум.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе по-

ловины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16

дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболез-

ненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, оди-

наковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

------------------------------T------------T---------¬

¦ ¦ правое ¦ левое ¦

+-----------------------------+------------+---------+

¦l. parasternslis ¦ верх. край ¦ ------ ¦

¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦

¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ ------ ¦

¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦

¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦

L-----------------------------+------------+----------

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; сле-

ва: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шей-

ного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l.

axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и

на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких

выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслуши-

вается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обло-

жен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

--T-----------------T----------------¬

¦ ¦ 8 7 6 5 4 3 2 1 ¦ 1 2 3 4 5 6 7 8¦

+-+-----------------+----------------+

¦В¦ + + к + + + + + ¦ + + + + + + + +¦

+-+-----------------+----------------+

¦Н¦ + к + + + + + + ¦ + + + + + к + +¦

L-+-----------------+-----------------

к - кариес +/- - есть/нет

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка

равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной

пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается

пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отри-

цательный.

Глубокая пальпация. В левой подвздошной области оп-

ределяется безболезненное, плотной эластической консис-

тенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая

кишка пальпируется в правой подвздошной области, безбо-

лезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на

уровне пупка.

Печень.

Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры пе-

чени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка.

Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущает-

ся по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной

области болезненное справа, безболезненное - слева.

Предварительный диагноз.

Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети лево-

го мочеточника.

План обследования.

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (3222 прочтено)