Страница: 4/4
Signa: По 1 таблетке 3 раза в день.
#
Прогноз на жизнь - благоприятный
Прогноз на выздоровление – благоприятный
Эпикриз
Больной x 14.10.97г госпитализирован в городскую больницу №2, с жалобами на отдышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение в покое, постоянную слабость.
Данные анамнеза заболевания:
Через 2-3 недели после острого бронхита появилась отдышка, которая со временем стала появляться даже от малейшей физической нагрузки, появилась постоянная слабость. С этого времени у больного стали возникать приступы удушья (в основном ночью) которые появлялись в горизонтальном положении и уменьшались когда больной занимал полусидячее положение в постели. Приступ удушья сопровождался покашливанием, чувством саднения за грудиной. 14.10.97 больной обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на отдышку и возникающие по ночам приступы удушья и был госпитализирован в городскую больницу №2 (на кардиологическое отделение). Через 2 дня после госпитализации больного стали беспокоить отеки на нижних конечностях, появившееся у него к вечеру второго дня госпитализации.
Данные объективного осмотра: Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Границы относительной сердечной тупости. Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 2-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra. Границы абсолютной сердечной тупости.Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины. Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis. Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости. При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии.
Данные дополнительных методов исследования:
клинический анализ крови от 14.10.97г - СОЭ 15 мм/ч;
Биохимический анализ крови:
АСТ - 114 ммоль/л
АЛТ - 78 ммоль/л
“C” – реактивный белок – 1.31 мг/% (N: 0-0.8)
Антистрептокиназа – 100 АЕ/ml (N: 0-100)
Антистрептолизин О – 49.1 МЕ (N: 0-125)
Ревматический фактор – 20.0 МЕ (N: 0-20)
Ig A – 1.37 g/l (N: 0.69 – 3.82)
Ig G – 5.26 g/l (N: 7.23 – 16.85)
Ig M – 0.93 g/l (N: 0.63 – 2.77)
ЭКГ от 15.10.97г
Ритм – синусовая тахикардия. Отклонение в лево ЭОС. Неполная блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Нельзя исключить очагового изменения (фиброз? рубцы?) на передней стенке левого желудочка. Признаки ГЛЖ.
Эхокардиография от 14.10.97г
1. Резко выражена дилятация всех камер сердца.
2. Миокард не утолщен. Отмечается относительное истончение миокарда МЖП и передней стенки.
3. Диффузная гипо-акинезия свободных стенок ЛЖ и ПЖ.
4. Повышенно конечно-диастолическое давление.
Заключение: На ЭХОкг признаки диффузного мышечного поражения сердца.
Рентген от 14.10.97г
Сердце расширено в поперечнике засчет левых отделов, сердечные дуги сглажены, резко сглажен “conus pulmonalis”.
Данные кардиомониторинга от 17.10.97г
Мониторное наблюдение ЭКГ
Регистрировались отведения V4, Y, V6.
ЧСС среднее днем – 105 уд/мин. (min – 95 уд/мин, max – 128 уд/мин)
ЧСС среднее во время ночного сна – 97 уд/мин (min – 93 уд/мин, max – 103 уд/мин)
ЧСС при функц. Нагрузке – 106 уд/мин (min – 94 уд/мин, max – 128 уд/мин)
Наблюдалась выраженная тахикардия в течении всего времени наблюдения.
Зарегистрированы следующие типы аритмий:
1. Одиночная наджелудочковая экстрасистолия.
2. Одиночная желудочковая полиморфная экстрасистолия.
3. Парная желудочковая экстрасистола.)
Окончательный диагноз:
Неревматический миокардит (средне-тяжелая форма), тотальная сердечная недостаточность II б степени. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Назначенное лечение:
Преднизолон 0.005 – 1 таблетка утром и вечером после еды.
Аспирин 0.5 - по 3 таблетке утром после еды.
Индометацин 0.025 – по 1 драже 3 раза в день после еды.
Ампиокс 0.5 – внутримышечно 4 раза в день.
Каптоприл 0.05 – по 1 таблетке 3 раза в день.
Калия хлорид 4% - 50 мл. внутривенно капельно, 1 раз утром.
После проведенной терапии состояние больного улучшилось, уменьшилась одышка, уменьшилась слабость, уменьшилась тахикардия.
Прогноз на жизнь - благоприятный
Прогноз на выздоровление – благоприятный
Рекомендации: Исключение курения. Курортно-санаторное лечение. Наблюдаться у кардиолога по месту жительства.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (7621 прочтено)