Терапия (острая очаговая пневмония)

Страница: 1/3

Ф.И.О. x

Возраст 56 лет

Место работы - не пенсии.

Жалобы на момент поступления: повышение температуры ( со 2 сентября и в течение 1.5 месяцев повышение температуры : днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью , головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера.

За время пребывания в клинике больной отмечает улучшение состояния: температура нормализовалась, одышка и кашель не беспокоят, что связывает с проводимым лечением.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с начала сентября 1996 года, когда впервые появилась повышенная температура ( до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью. Это состояние пациент связывал с переохлаждением во время последней поездки за город. Обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где был обследован участковым терапевтом: были выполнены флюорография, клинический анализ крови и состояние было расценено как острое респираторное заболевание и больному был выдан больничный лист. Лечение по этому поводу не получал и температура не снижалась; через две недели вышел на работу. В ноябре с жалобами на плохое самочувствие повышенную температуру, которая повышалась , как правило, к вечеру и сопровождалась ознобами, головной болью, слабостью; также примерно с этого времени стал отмечать появление кашля с отхождением скудной мокроты светлого цвета повторно обратился к участковому терапевту. Был заподозрен туберкулез, в связи с чем был направлен на обследование в противотуберкулезный диспансер Кировского района, где диагноз не подтвердился, и с диагнозом острая пневмония был госпитализирован в городскую больницу №3 в отделение пульмонологии.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1940 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 1960 по 1963 служил в рядах Советской армии . После службы в армии закончил среднее техническое училище по специальности стропольщик .С 1965 года и по настоящее время работал по своей специальности на предприятии “Северная заря”

Семейный анамнез: женат с 1967 года, имеет дочь 27 лет.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет . Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез : больничный лист с 27 ноября 1996 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральный артериях верхних и нижних конечностей , а также на шее не ослаблен.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой , увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница

местонахождение

правая

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя

на 4 ребре у левого края грудины

левая

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки слева уменьшена. Дыхание поверхностное, . Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких и больше степени слева , над лопаткой.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в левой надолопаточной области.

Топографическая перкуссия легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

5 ребро

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Реферат опубликован: 15/04/2005 (5081 прочтено)