История болезни

Больной поступил в клинику с такими жалобами

1.Головная боль

2.Повышение температуры до 37.8 С

3.Слабость во всем теле.

4.Сильный кашель с выделениями (мокроты, без кровохарканья).Час возникновения усиленного кашля обычно рано утром с 6 до 8ч. утра

5.Заболевание до поступления в клинику длилось 7дней.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Хорошо развит физически и психически.С1982г.болеет хроническим бронхитом.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекционные заболевания (корь, свинка, ветряннка и т.д.)

Перенесенных операций, туберкулёза ,психических заболеваний, рака, СПИД, венерических заболеваний, бот кино не перенёс

нёс. Вредных привычек не имеет. Мать болела туберкулёзом в 65 лет

Социально бытовые условия:

Тяжёлая работа,8-ми часовой рабочий день, пристрастия к каким либо продуктам нет. 25 лет работал водителем

В 1986г. Находился в г. Киеве. На ликвидации аварии на ЧАЭС отсутствовал.

Женат. Пятеро детей. Живет с тремя сыновьями.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Телосложение больного нормостеническое; очень сильно развиты мышцы груди, что связано сего работой. Находится в полном сознании. Положение в постели активное, ходит.

АД 125/70 PS 76 ударов в минуту.

ОСМОТР ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1)Дыхательная система.

ОСМОТР:

Грудная клетка нормостенического типа. Дефрагмация и ассиметрия отсутствуют.

Над и подключичные ямки выражены слабо.

СОСТОЯ НИЕ ДЫХАНИЯ :

Симметрическое движение грудной клетки во время дыхания.Тип дыхания брюшной.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Межреберные промежутки выражены нормально, боль на прикосновение отсутствует.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУСИЯ:

Перку торный звук в разных отделах грудной клетки имеет незначительный коробочный оттенок.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУСИЯ:

Верхние и нижние границы лёгких в норме.

В области полулунного пространства слышен тимпанический перку торный звук.

2) Пищеварительная система.

Запах (гнилой , аммиачный ,запах ацетона) отсутствует. Десна не кровоточат. Слюнные железы не увеличены. Стул нормальный. Какие либо боли и жалобы на пищеварительную систему отсутствуют.

3) Кровеносная система.

АД в норме. Пульс в норме. Какие либо боли и жалобы на кровеносную систему отсутствуют.

4) Нервная система.

Нервно-психическое состояние больного заторможенное. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме.

ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНО

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ

ПРЕДПОЛОГАЕМЫЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

По данным обследования можно сказать что у больного бронхит в хронической форме.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (2665 прочтено)