История Болезни (пропедевтика детских болезней)

Страница: 1/6

Паспортная часть

Ф.И.О. – Веденеева Юлия Владимировна.

Дата рождения – 21.11.1996г.

Возраст – 4 года.

Пол – женский.

Постоянное место жительства – г. Москва, ул. Зеленодольская, д.12, кв.274.

Детское учреждение – детский сад №755.

Сведения о родителях:

Мать: Клочкова Татьяна Александровна, 32 года, домохозяйка.

Отец: Веденеев Олег Александрович, 30 лет, шофёр.

Данные о группе крови отсутствуют.

Аллергические реакции – ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры, деревенские яйца, мандарины, морковный сок.

Дата поступления – 06.03.2001 г.

Дата курации – 27.03.2001 г.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения.

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес.

Анамнез.

Анамнез заболевания.

Жалобы.

Ребенок поступил в отделение с жалобами на острую режущую боль по всей поверхности живота, расстройства стула (понос), тошноту и рвоту (однократную), повышение температуры до 380С.

На момент курации жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула. Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания.

Anamnesis morbi

Впервые заболевание проявило себя в 7 мес – отмечались диспепсические расстройства на приём жирной пищи. В 1 год начались запоры. В 2-3 года отмечалась реакция на приём жирной мясной пищи (шашлык): тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, резкие боли в эпигастрии. В 2 года поставлен диагноз – острый гастродуоденит, в 3,5 – хронический гастродуоденит.

05.03.2001г. была нарушена диета девочки (больная съела жирный плов). Было повышение температуры, тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. Мать вызвала бригаду скорой помощи. Девочка была доставлена в ИДКБ 5 марта в хирургическое отделение с предварительным диагнозом – острый аппендицит. Диагноз не подтвердился и девочка была переведена в 1-е терапевтическое отделение 6-го марта на обследование по поводу гастропатологии.

Anamnesis vitae.

Семейный анамнез.



Акушерский анамнез.

Ребёнок от 4-й беременности, первые три были прерваны. Аборты были с осложнениями – эндометрит. Во время беременности была угроза выкидыша на 15-й неделе, низкая плацентация. Беременность протекала тяжело, с токсикозом, у матери была гипертония. Во время беременности мать болела ангиной и принимала индометацин. Роды произошли на 41-й неделе. Девочка родилась в асфиксии, было хирургическое вмешательство (открывали матку).

Масса новорожденной была 2950 г, рост – 47 см.

Массо-ростовой показатель (Кетле I) – 62,77 г/см.

Оценка по шкале Апгар – 7 баллов.

Период новорожденности.

Во время рождения ребёнок перенёс инсульт, после чего в головном мозге была обнаружена киста размером 4х5 мм. У девочки отмечался гидроцефальный гипертензионный синдром.

К груди ребёнка приложили на 3-й день, со 2-й недели жизни переведена на искусственное вскармливание в связи с агалактией матери. Из роддома мать с ребёнком выписали на 7 день.

Период грудного возраста.

В период грудного возраста отставала в физическом (до 5,5 мес. не прибавляла в весе и росте).

Нервно-психическое развитие по возрасту: 3-4 мес. начала гулить, в 8 мес. – вставать, в 10 мес. – ходить, 1,5 года – говорить.

Профилактические прививки по возрасту. Аллергические реакции на прививки отсутствовали.

1 мес. – ринит, хронический тонзиллит.

4,5 мес. – приступ ложного крупа.

5 мес. – рахит.

С 7 мес. отмечались диспепсические расстройства в виде диареи на приём жирной пищи, с 1 года начались запоры.

Анамнез жизни в старшем возрасте.

Посещает детский сад.

Перенесенные заболевания:

Частые ОРВИ, ОРЗ (раз в 4-5 мес).

Социальный анамнез.

Проживает в 4-х комнатной квартире с родителями и родственниками (всего 9 человек, из которых 2-е детей). Имеет отдельную кровать. Санитарно-гигиенические условия неудовлетворительные (квартира старая, сырая, отмечается рост плесени в сырых местах). Режим дня не соблюдается. Продолжительность ночного сна 8 – 9 часов. Режим питания не соблюдается.

Аллергологический анамнез.

Есть проявления бытовой сенсибилизации (заложенность носа, затруднение носового дыхания, чихание) на плесень.

Лекарственная аллергия на ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры.

Пищевая аллергия на деревенские куриные яйца, мандарины, морковный сок.

Заключение по анамнезу.

На основании жалоб (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления и на заложенность носа, затруднение носового дыхания), аnamnesis morbi (повторные одинаковые реакции на жирную мясную пищу – диспепсические явления, повышение температуры, болевой синдром), anamnesis vitae (отец страдает хроническим гастритом, эрозивным бульбитом, мать – гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед - язвой желудка, бабушка умерла от рака кишечника) можно предположить поражение пищеварительной системы хронического течения, приобретённого генеза с наследственной предрасположенностью, и дыхательной системы – острого течения, приобретенного генеза.

Status praesens.

Оценка и обоснование степени тяжести состояния ребенка.

Оценка степени тяжести состояния производится с учетом степени выраженности синдрома токсикоза и учета функционального поражения дыхательной и пищеварительной систем.

Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось).

Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.

Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления).

На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести.

Оценка и заключение по физическому развитию.

Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней.

Возрастная группа – 4 года.

1 возрастной интервал – 6 месяцев.

Формулы.

Показатели

Фактич.

Расчет

Норма

Разница

Воз.инт.

Оценка

Рост, см

90,5

130 - (4х7)

102

-11,5

-3,2

Оч.низ.

Вес, кг

12,7

19 – (1х2)

17

-4,7

-4,8

Оч.низ.

Окр. груди, см

50

63 - (6х1,5)

54

-4

-5,4

Оч.низ.

Окр.головы, см

48

50 - (1х1)

49

-1

-2

Ниже ср.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (10153 прочтено)