История болезни инфекционніе болезни

Страница: 1/3

Паспортные данные

Виниченко Ирина Петровна

31 год

Пол женский

Адрес Бад. Уютная, 5б

Место работы: не работает

Профессия: техник-технолог

Поступила 01.02.01

Направлена ГБ№15 с диагнозом: вирусный гепатит, желтушная форма.

Жалобы

Больная жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, головные боли.

Анамнез заболевания

Заболела 23 января, когда появилось повышение температуры до 38, головные боли, общая слабость, снижение аппетита. 26 января состояние ухудшилось(перестала подниматься с постели из-за боли в мышцах и суставах, повысилась температура). 27 января больная обратила внимание на желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи.

31 января обратила внимание на посветление кала. 1 февраля обратилась к врачу и была направлена в стационар.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания среди окружающих больного дома не установлено. Ранее вирусным гепатитом не болела. Образ и условия жизни больной удовлетворительные(не проживает эпидемически неблагоприятной местности; грызунов дома нет). Соблюдает правила личной гигиены. Питается в основном дома, но в течении нескольких месяцев употребляла пирожки, купленные на базаре. Водоснабжение центральное. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев не было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, вен. заболевания, малярию, кишечные заболевания отрицает. Перенесенные раньше инфекционные заболевания – детские инфекции.

Анамнез жизни

Родилась в г. Днепропетровске в 1969 г. В школу пошла в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После школы поступила и закончила техникум. Образование среднее специальное. Не замужем. Детей нет. Мать и отец здоровы.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания и операции: в детстве – грипп, ОРВИ, детские инфекционные болезни.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.

Объективные данные

День болезни: 13й день болезни.

День пребывания в стационаре: 5й.

Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 63 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Кожные покровы и склеры интенсивно иктеричны. Язык влажный, обложен белесоватым налетом.

Костно-мышечная система.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластичной консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. АД 120/90 мм рт.ст.

Верхушечный толчок по среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности(около 3,5 см).

Перкуссия сердца: граница относительной сердечной тупости

граница

местонахождение

правая

На 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя

В 3-м межреберье по l.parasternalis

левая

По среднеключичной линин в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной тупости

граница

местонахождение

правая

У левого края грудины в 4 межреберье

верхняя

На 4 ребре по левому краю грудины

левая

На 1 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. ЧД 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание неизмененное.

Перкуссия легких: при сравнительной перуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Линия

Справа

Слева

l.parasternalis

5 ребро

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaries anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaries media

8 ребро

9 ребро

l.axillaries posterior

9 ребро

9 ребро

l.scapulars

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Реферат опубликован: 15/04/2005 (4371 прочтено)