История Болезни по травмотологии

Страница: 1/6

I. Паспортная часть

Ф.И.О. Чеснокова Надежда Павловна

Возраст: 46 лет (2.08.1956)

Пол: женский

Семейное положение: не замужем

Место работы: безработная (Межтерриториальный центр занятости населения)

Профессия: бухгалтер

Адрес места жительства: Холмогорский р-н, с.Емецк, ул. 1-Мая, д.14 кв.9

Дата поступления в стационар: 16.04.03. г

II. Анамнестические данные.

1. Жалобы

При поступлении: умеренные боли в правом бедре, усиливающиеся при движении.

На момент курации: Больную беспокоит общая слабость и усталость в правой ноге из-за вынужденного положения.

2. Anamnesis morbi.

Со слов больной, 4 апреля 2003 г., направляясь на автомобиле УАЗ с сыном, произошло лобовое столкновение со встречным легковым автомобилем. В результате столкновения женщина оказалась зажатой между сиденьем и панелью приборов. В таком положении она находилась приблизительно 1 час, пока сын помогал ей выбраться. При этом она ощущула умеренную боль в правой ноге. Затем больная на попутной машине была доставлена, лежа, в местную больницу ( без транспортной иммобилизации ), где находилась с переломом нижней трети бедра и ранами на левом – 1,5 см, и правом – 5х4х5 см коленях, на скелетном вытяжении.

3. Anamnesis vitae.

Чеснокова Надежда Павловна, 1956 г.р., родилась в д. Пукшиньга Холмогорского р-на, третьим ребенком в семье. Есть 2 брата. Умственное и физическое развитие наравне со сверстниками. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, затем поступила в Архангельский кооперативный техникум, после которого работала по специальности в с. Емецк. Условия проживания и питания хорошие.

Из детских заболеваний отмечает простудные ( примерно 1 раз в год ), краснуху, ветрянку.

В настоящее время не замужем, есть 1 сын(1 беременность-1 роды). Приблизительно 2 года не работает, т.к. нет работы по специальности. Условия проживания хорошие, питание регулярное. Вредных привычек нет. Аллергия на спиртосодержащие препараты. Наследственность не отягощена. Гепатитом, венерическими заболеваниями, туберкулезом не болела.

III. Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное.

Телосложение: нормостеническое

Температура тела: 36,7 °С

Кожные покровы: бледно - розовой окраски, сухие, кожа эластичная

Больная повышенного питания, жировая клетчатка выражена умеренно с преимущественным скоплением в области живота и бедер.

Лимфатическая система:

Лимфоузлы не увеличены, безболезненные.

Отеков на лице не выявлено. Незначительная отечность в области правого бедра.

Волосяной покров развит по женскому типу.

Дыхательная система

Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.

Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре: Сердечный горб не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено.

. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 76 уд/мин = ЧСС.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный

Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление составляет 130/80 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не увеличены. Живот овальной формы, не вздут. Венозная сеть на передней брюшной стенке не видна, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации, живот мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на уровни реберной дуги, ровный, гладкий. Размеры по Курлову 9*8*7 см. При перкуссии живота – ясный тимпанит. Стул с его слов нормальный, оформленный.

Мочеполовые органы

Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания безболезненный, частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает.

Нервная система

Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Эндокринная система

При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу в соответствии с возрастом и полом.

IV. Ортопедический статус

Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и большой затылочный бугор.

Основные размеры:

Справа, см

Слева, см

От козелка уха до наружного угла глаза

8

8

От козелка уха до наружного угла рта

10

10

От козелка уха до подбородка

13

13

Окружность головы (по линии, проходящей через лобные и затылочные бугры) – 56 см

Продольный размер (от середины лба до затылочногобугра) – 29 см

Поперечный размер (между наиболее выступающими точками теменных бугров) – 15 см

Шея.

Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон удовлетворительно, хорошо контурируют при повороте головы в противоположную сторону.

Окружность шеи (измеряется через яремную вырезку и VII шейный позвонок) – 43 см

Длина шеи (от большого затылочного бугра до VII шейного позвонка) – 12 см

Надплечье.

Внешний осмотр. Трапецевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих сторон одинаково. Атрофии нет. При пальпации безболезненные.

Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Движения в полном объеме.

Длина ключицы (от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сустава) – 13 см. Расстояние от угла лопатки до позвоночника (до остистого отростка соответствующего позвонка) – 12 см.

Расстояние шейно-надплечного угла до акромиального конца лопатки – 14 см.

Туловище и позвоночник.

Внешний осмотр:

Линии, проведенные через обе ключицы, через симметричные точки реберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости.

Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей также параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.

Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол ≈ 90 °. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не расширены. Болевые точки отсутствуют.

.

Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). При проведении теста с нагрузкой на:

шейный отдел позвоночника (осуществляем давление не голову ), локальной болезненности нет;

грудной и поясничный отделы позвоночника ( давление на плечи ), локальной болезненности не выявлено. Объем движений:

в сагитальной плоскости при сгибании позвоночника в шейном отделе, подбородок касается рукоятки грудины, при закидывании головы назад, затылочная кость устанавливается перпендикулярно оси позвоночника.

Во фронтальной плоскости при наклоне головы вправо и влево, мочки касаются внутренней части надплечья. Патологическая подвижность шейного отдела позвоночника отсутствует.

Объем движений в грудном и поясничном отделе проверить не удалось из-за вынужденного положения больной.

Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища. Переднее - верхние ости, заднее – верхние ости и гребни подвздошных костей расположены симметрично между собой и перпендикулярно к средней линии тела. При пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена, припухлости нет. При пальпации таза в переднее – заднем направлении (нагрузка на задние отделы таза ) и в саггитальной плоскости ( нагрузка на передние отделы таза ), локальной болезненности нет. При сдавлении между собой гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева болезненности нет. При осмотре лона видимых изменений и деформаций нет, при пальпации локальной болезненности не выявлено.

Грудная клетка при пальпации резистентна, безболезненна.

Основные размеры:

Окружность гр. клетки под подмышечными впадинами 112 см

Окружность гр. клетки при максимальном вдохе 114 см

Окружность гр. клетки при максимальном выдохе 110 см

Экскурсия гр. клетки – 4 см

Длина туловища (спереди от края яремной вырезки до нижнего края лобкового симфиза) – 63 см

Длину туловища сзади (от остистого отростка VII шейного позвонка до верхушки копчика) измерить не удалось из-за положения больного на скелетном вытяжении.

Верхняя конечность.

Кожа верхней конечности чистая, эластичная, обычной окраски, тургор сохранен.

Ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.

Длину верхних конечностей сравниваем при положении рук больного вдоль туловиша, ладонной поверхностью кисти кпереди. Для сравнения длины плеча справа и слева необходимо согнуть руки в локтевых суставах.

В локтевом суставе имеются 3 опознавательные точки: 2 надмыщелка плечевой кости и вершина локтевого отростка. В разогнутом положении все точки находятся на одной прямой линии Гюнтера. При сгибании нормального локтевого сустава в норме эти 3 точки образуют равнобедренный треугольник Гюнтера. Ось плеча в норме перпендикулярна линии Гюнтера и делит эту линию пополам – линия Маркса.

Основные размеры

Размер

Как измеряется

Справа, см

Слева, см

Относительная длина конечности

От акромиального конца ключицы до III пальца кисти

76

76

Анатомическая длина конечности

Сумма длин всех сегментов

86

86

Длина плеча

От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча

39

39

Длина предплечья

От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости

28

28

Длина кисти

От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти

17

17

Окружность плеча

На расстоянии 14 см от акромиального конца ключицы

39

39

Окружность локтевого сустава

На уровне верхушки локтевого отростка

30

30

Окружность запястья

Дистальнее шиловидных отростков

20

20

Реферат опубликован: 15/04/2005 (9682 прочтено)