История болезни: Острый панкреатит

Страница: 1/3

Паспортная часть

Фамилия Мансветов

Имя Вадим

Отчество Геннадьевич

Возраст 42 лет

Место работы ПАТП-1, водитель

Место

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр-т, д.38, кв.34

Дата

поступления 31 августа 1998 года

Диагноз

направившего Острый панкреатит

учреждения

Диагноз при Острый панкреатит

поступлении

Клинический диагноз:

Основное заболевание Острый панкреатит; отёчный

панкреонекроз, прогрессирующее

течение инфильтрат сальниковой

сумки, интоксикация.

Сопутствующее Нет.

заболевание

Осложнения Нет.

Операции Не было

Жалобы при поступлении

При поступлении больной предъявлял жалобы:

- на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые,

постоянные;

- на тошноту;

- на сухость во рту.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 29.08.1998 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя. В течение последующих суток никуда не обращался. 31.08.98 вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был доставлен в приёмный покой городской клинической больницы номер 9. По прибытии больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом - острый панкреатит.

Anamnesis vitae

Мансветов В.Г. родился в 1956 году, в городе Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошёл в возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончил 8 классов и в 15 лет поступил в СПТУ, которое спустя 2 года и окончил, освоив специальность водитель, автослесарь. По окончании учёбы с 1973 по 1975 года проходил воинскую службу в войсках ПВО, в качестве водителя. После демобилизации и по сей день работает водителем в ПАТП-1.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, корь, паротит. В 1990 году проходил консервативное лечение закрытого перелома лодыжек в хирургическом отделении БСМП им. Н.В. Соловьёва. Туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Со слов больного: алкоголь употребляет умеренно, выкуривает пачку сигарет в день.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Вес 72 кг, рост 169 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет..

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы лёгких

Топографическая

линия

Справа

Слева

Окологрудинная

V межреберье

---

Срединноключичная

VI ребро

---

Передняя

подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя

подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя

подмышечная

XI ребро

XI ребро

Лопаточная

Х ребро

Х ребро

Околопозвоночная

Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Реферат опубликован: 15/04/2005 (16302 прочтено)