Кишечные свищи

Страница: 6/8

Бильрот (Billroth, 1898) предложил циркулярную резекцию кишечной петли, несущей свищ. Этот ме­тод широко применяется и в настоящее время. Методика опера­ции: двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекается кожа и провизорными швами, наложенными на кожу, закрывает­ся свищ, чтобы предотвратить инфицирование тканей и брюшной полости. Из этого же разреза рассекаются апоневроз, мышцы и вскрывается брюшная полость. Кишечная петля, несущая свищ выводится из раны наружу, чтобы произвести резекцию внебрюшинно. В пределах здоровой, неизмененной кишки провод резекция, и проходимость восстанавливается конец в конец. Брюшная полость послойно зашивается наглухо.

Циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ, показана при локализации свища больших размеров на подвижных отделах тонкой и толстой кишок, при вполне удовлетворительном состоянии больного, без каких-либо признаков осложнений воспалительного характера. Кроме того, показаниями служат множественные свищи, выраженный спаечный процесс, сопровождающийся деформацией и нарушением проходимости дистального отрезка кишечной петли.

Операция Бильрота дает хо­рошие результаты, если она выполнена с соблюдением строгих правил асептики. Обработав операционное поле после наложе­ния провизорных швов, меняют белье, инструменты и перчатки. Вскрытие брюшной полости производится осторожно, из верх­него или нижнего угла раны, в зависимости от наличия сраще­ний, где свободный доступ. После вскрытия брюшной полости под контролем пальца, введенного в брюшную полость, осторож­но рассекаются ткани вокруг кишечной петли, несущей свищ. После резекции кишечной петли, несущей свищ, и наложения пер­вого ряда швов, меняют белье, инструментарий и перчатки. Когда диаметр свища мал и кишечная петля, несущая свищ, не деформирована, но имеются значительные сращения вокруг свища, для профилактики несостоятельности швов, после значи­тельного иссечения рубцово-измененных тканей, целесообразно произвести краевую или клиновидную резекцию кишечной петли, несущей свищ.

А.В. Мельников (1947) предложил своеобразную краевую ре­зекцию кишки — анастомоз-3/4. Автор считает, что эту операцию можно делать на тонкой и толстой кишке, имеющей брыжейку. Условие для выполнения операции - сохранение около брыжейки Полоски кишки, покрытой брюшиной, на протяжении 1,5-2 см по ту и другую сторону от pars nuda.

Методика операции: после освобождения кишечной петли и рубцов и сращений освежаются края свища. Произведя краевую резекцию кишки, сначала шьют губу раны, лежащую ближе к хирургу, накладывая непрерывный шов с середины ее завязывают и со стороны слизистой кишки, у основания шва. длинную нитку захватывают на зажиме. Начальный конец этой нитки оставляют на зажиме, в направлении к хирургу, со сторо­ны серозного покрова кишки. Потягиванием за зажим середина губы выворачивается в просвет кишки и как бы складывается вдвое. Для удобства шва дополнительно накладывается прови­зорный (временный) узловой шов, проведенный через центр дефект. Непрерывный шов делается из просвета кишки, через все три слоя, от зажима до провизорного шва. Конец нитки берут на зажим. Затем снимают предыдущий зажим и, протягивая зажим, вправ­ляют этот шов в просвет кишки. Второй (тоже непрерывный) шов накладывают начиная с середины второй губы. Конец нити берут на зажим. Шов ведут со стороны брюшины, по типу серозного, прошивая мышечную, без захвата слизистой. Дойдя до конца первого шва, конец нити связывают с концом встречной нити. После этого накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов, а если операция выполняется на толстой кишке, то дополнитель­но накладывают третий ряд серо-серозных узловых швов.

Показания к применению данной операции, по мнению А.В. Мельникова, широкие: можно ушивать дефекты кишечной стенки больших размеров (до 12 и даже до 20 см по длине кишки) с расположением раны на выпуклой и боковых поверхностях кишки, не опасаясь получающихся перегибов. Чтобы избежать застоя кишечного содержимого в расширенном участке сократить время операции, в последнее время стали прибегать к циркулярной резекции кишки.

Д.П. Чухриенко и И.С. Белый (1975) считают, что наиболее полно удовлетворяют требованиям современной хирургии наруж­ных кишечных свищей анастомозы И.М. Матяшина и Ю.Г. Лукьяненко (1975): продолженный концеконцевой анастомоз и анастомоз бок в бок, без образования культей сшиваемых отрезков, а также уступо­образный конце-концевой анастомоз.

Не имея опыта в наложении анастомоза по методу И.М. Матяшина и Ю.Г. Лукьяненко, не считаем возможным давать ил свою оценку.

Погружной шов узлами внутрь исключает кровоточивость разреза, а также сморщивание, рубцевание и стенозирование. Серозная оболочка одной части разреза плотно прилегает к другой участи, между ними не остается пространства для скопления ин­фекции. Особого внимания требует наложение серо-серозных швов, где необходимо достаточную глубину вкола иглы (не зат­рагивая слизистой) сочетать с достаточной шириной захватывае­мых тканей. При выполнении циркулярной резекции кишечной петли, несущей свищ, необходимо на всех этапах операции стро­го соблюдать правила асептики. Малейшая небрежность при наложении шва может привести к несостоятельности анастомоза.

Мероприятия по предупреждению и лечению дерматита.

Способы защиты кожи от воздействия пищеварительных соков подразделяются на биологические, физические и химические. Вопрос о защите кожи и профилактики дерматита имеет очень важное значение в плане подготовки к операции, так как инфекция, всегда имеющаяся вокруг свища, попадая на мацерированную кожу, может осложнить послеоперационное течение.

К средствам биологической защиты кожи относятся: белковые жидкости, сырое мясо, мясной сок, яичный белок и т.д. Постоянное орошение мацерированного участка кожи этими средствами приводит к стиханию явлений дерматита. Из всех биологических методов предпочтение можно отдать использованию сырого мяса, которое нарезается тонкими пластинами, слегка отбивается и накладывается на кожу вокруг свища.

Из физических средств защиты кожи наиболее известны салицилово-цинковая паста и цинковая мазь, которые с помощью шпателя наносят тонким слоем вокруг свища. Нужно отметить, что на мацерированную кожу мазь наносится и удерживается очень плохо. В этих случаях лучше мазь нанести тонким слоем на марлевую салфетку и последнюю уложить вокруг свища. Можно также использовать окись цинка, льняное масло, крахмал, тальк, который образует защитную пленку или ланолин. К физическим методам предупреждения дерматита нужно отнести и постоянную вакуумную аспирацию из свища, так называемый открытый метод.

В основу химических методов защиты кожи положено использование ингибиторов пищеварительных ферментов, растворов соляной и молочной кислот. Ингибиторы применяются как внутривенно, так и местно.

Свищи желудка

Возникновение свищей желудка обусловлено в основном искусственным их созданием в лечебных целях. Желудочный свищ превращается из лечебного в патологический тогда, когда он вследствие гнойных осложнений в ране становится губовидным, или когда дистальнее свища имеется препятствие для естественного пассажа пищи. Обычно же желудочные свищи, выполняемые с лечебной целью, заживают самостоятельно, после того как нужда в них исчезает.

Реферат опубликован: 18/04/2005 (19492 прочтено)