Страница: 2/3
Во второй фазе шока при прогрессирующем ухудшении периферической гемодинамики развивается сердечно-сосудистая недостаточность — нарастание тахикардии и одышки, расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, систолический шум, акроцианоз, пастозность или отеки (на спине, животе и др.), увеличение печени и др. Одновременно появляются или усиливаются вялость, заторможен-ность, снижение мышечного тонуса, периодически могут быть двигательное беспокойство, судороги. Характерны пятнистая бледность и/или серость кожи (мраморный вид), пурпура и другие признаки ДВС-синдрома — кишечные, легочные кровотечения, кровоточивость из мест инъекций, резкая олигурия или анурия, прогрессирование неврологических расстройств, желтухи. Особо резким бывает ухудшение состояния при развитии кровоизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауса — Фридериксена). Типичными для грамотрицательного септического шока являются не-крозы кожи. Подробнее о септическом шоке см. т. II, стр. 198.
Острый сепсис клинически может выявляться как сеп-тикопиемия или как септицемия.
Септикопиемическая форма характеризуется фебрильной гектической лихорадкой, резко выраженными явлениями интоксикации, почти одновременно развивающимися множественными гнойными очагами (остеомиелит, деструкция легких, гнойный отит, абсцессы, флегмоны, флебиты, другие анги-иты и пр.), геморрагическим синдромом, анемией, падением массы тела, иногда различными высыпаниями на кохе (не только геморрагическими!). На начальном этапе гнойный очаг может быть единственным и лишь нарастающая интоксикация, анемия, падение массы тела, изменение цвета кожи на фоне комплексной активной терапии свидетельствуют о сепсисе.
Септиц емия — клиническая форма сепсиса, при которой у больного резко выражены признаки нарастающего бактериального инфекционного токсикоза при отсутствии метастатических очагов гнойного воспаления. Обычно у таких больных большое количество микробов, попавших в кровь в обход естественных барьеров, интенсивно размножаясь гематогенно, оседают в тканях, вызывая образование множества клинически не выявляемых мелких гнойных очагов. Такое течение типично для больных с выраженной нейтропенией, агранулоцитозом, но по мере исчезновения нейтропении, выхода из агранулоцитоза у больного начинают выявляться уже и крупные локальные гнойные очаги. У новорожденных и детей раннего возраста септицемия по Г. Н.-Сперанскому—стадия течения сепсиса.
Для подострого течения сепсиса характерно доминирование перечисленных выше признаков токсикоза при нерезко выраженной или стертой симптоматике очага инфекции на месте входных ворот. При этом подъемы температуры тела могут быть кратковременные, на несколько часов. Типичны анемия, постепенное нарастание дефицита массы тела и появление одного за другим очагов инфекции на месте «выхода микробов из крови»: пневмония, отит, пиелонефрит, энтерит и энтероколит («септическое кольцо» по Г. Н. Сперанскому).
Для недоношенных детей типично подострое (вялое, затяжное) течение сепсиса, проявляющееся в первые дни и недели жизни как СДР, незрелость: одышка с периодами бра-дипноэ и апноэ, брадикардия, отсутствие сосательного рефлекса и прибавки массы тела, мышечная гипотония или дистония, вялость, быстрая охлаждаемость, гипорефлексия, срыгивания, рвота, неустойчивый стул, периоды вздутия живота, отечный синдром, бледность или желтушность кожи, склерема. Температура тела может быть лишь субфебрильной или даже нормальной. На фоне активной терапии состояние больного на какое-то время может улучшиться и вышеперечисленные симптомы могут стать менее выраженными, а часть из них даже исчезнуть. Однако при окончании интенсивного лечения или наслоении вирусной инфекции состояние вновь ухудшается, выявляются признаки инфекционного поражения кишечника по типу некроти-зирующего энтероколита, пневмонии, усиливаются явления токсикоза, вновь нарастает желтуха или сероватая пятнистость кожи, появляется геморрагический синдром. Нередко за несколько часов септический процесс бурно обостряется, проявляются сразу несколько гнойных очагов с поражением легких, костей, кишечника, менингита и др. У недоношенных может быть в это время симптом «вскрывшегося пупка», когда через внезапно образовавшийся дефект в области пупка выпадают кишечные петля.
Для стафилококкового сепсиса типичны локальные гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки, пупка (пемфигус, некротическая флегмона, омфалит и др.), легких (деструктивная пневмония), костей (остеомиелит, максиллит), ушей (гнойный отит, мастоидит), глаз и др. с доминированием признаков острого токсикоза, гипертермии, возбуждения. Клиническая симптоматика местных очагов обычно достаточно отчетлива я типична. Например, менингит проявляется лнхорадкой, возбуждением, выбуханием родничка, монотонным резким криком с периодическими вскрикиваниями, судорогами, запрокиды-ванием головы, вздутием живота, рвотой, срыгиваниями, нередко диареей, хотя свойственных более старшим детям «классических» менингеальных симптомов обычно не находят.
Остеомиелит — воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество костя и надкостницу. Чаще поражены бедренные и плечевые кости. Микробы попадают в кость, как правило, гематогенно. До недавнего времени остеомиелиты у новорожденных были почти исключительно эпифизарными и вызывались золотистым патогенным стафилококком, протекали остро, обычно с поражением близлежащего
сустава — артритом. Заболевание начинается с резкого нарастания интенсивности или появления токсикоза, лихорадки, ограничения подвижности конечности, болезненности при пассивных ее движениях или пальпации места поражения. В это хе время нередко при пассивных движениях под пальцами исследующего ощущается своеобразный «хруст» типа крепитации в области сустава и над местом воспаления. Через 2—3 дня появляется припухлость сустава, сглаженность его контуров, а чуть позже возникают пастозность, отек, а затем плотный инфильтрат вокруг эпифизарного конца кости. При прорыве гноя из-под надкостницы в мягкие ткани появляется гиперемия кожи, флюктуация. Рентгенологически вначале обнаруживают расширение суставной щели, а в конце первой — начале второй недели болезни — разной степени выраженности деструктивные изменения ядер окостенения. При переходе процесса на метафиз (на 10—14-й день болезни) видны периостальные изменения. В настоящее время на фоне раннего начала лечения антибиотиками, нередкой грамотрицательной этиологии воспаления остеомиелит протекает чаще вяло, подостро. Явления интоксикация^ выражены нерезко. Клинически болезнь проявляется ограничением подвижности конечности, фиксированным ее положением (переразгибание в суставе идя стойкое сгибание), болевой реакцией при пальпации и пассивных движениях. Припухлость же участка поражения и рентгенологические изменения появляются позже — даже на 3-й неделе.
Для грамотрицательного сепсиса характерны:
1\ признаки токсикоза с угнетением деятельности ЦНС — вялость, адинамия, анорексия, неэмоциональный крик и безучастный взгляд, мышечная гипотония, кома, прострация; 2) рано наступающие и выраженные расстройства микроциркуляции — бледность кожи (нередко с пятнистостью), быстрая охлаждае-мость ребенка, склерема, тахикардия с нитевидным пульсом, артериальная гипотензия, коллапс, шок; 3) нормо- или гипотер-мия, реже субфебрилитет (лихорадка бывает лишь при коли-сепсисе); 4) высокая частота поражения легких (на фоне гнойного эндобронхита очаговые, полисегментарные, некротические пневмонии) и кишечника (энтериты или энтероколиты — вздутие живота, динамическая кишечная непроходимость, разной степени выраженности диарея, приводящая к обезвоживанию, электролитным расстройствам; эзофагиты, сопровождающиеся срыгива-ииями, рвотой)* почек и мочевыводящих путей (мочевая инфекция, пяелонефрит); 5) склонность к геморрагическим расстройствам, в том числе ДВС-синдрому. Гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки, увеличение печени и селезенки нехарактерны. Типична минимальная выраженность местной воспалительной реакции, ее пролиферативногс/ компонента. В частности, при пупочном сепсисе нет типичной для стафилококкового омфалита местной симптоматики и отмечаются лишь замедление заживления пупочной ранки, пастозность тканей в нижнем сегменте пупочного кольца, напряжение мышц на 1—2 см выше или чуть правее пупка и выявление в этом же месте уплотненной пупочной вены, при поглаживании которой от периферии к центру на дне пупочной ранки, только что обработанной (вымыть корочки!), появляется отделяемое (чаще гнойное). Нередко можно видеть расширенную сосудистую сеть передней стенки живота в области пупка за счет поражения как венозных, так и лимфатических сосудов. Воспаление пупочных артерий клинически выявляется гораздо реже, чем пупочной вены, и проявляется напряжением мышечной стенки живота ниже и кнаружи от пупка, некоторой пастозностыо здесь же, увеличением паховых лимфатических узлов.
Грамотрицательный гнойный менингит в отличие от стафилококкового может протекать и с угнетением ЦНС (резкая вялость, адинамия, мышечная гипотония с кратковременными периодами тремора, мышечной ригидности), стволовыми нарушениями (приступы брадипноэ и апноэ, брадикардии, утрата сосательного рефлекса, плавающие движения глазных яблок, нистагм и др.) при умеренной лихорадке или даже субфебрильной или нормальной температуре тела. Лишь в начале менингеаль-ного инфекционного процесса могут отмечаться кратковременные на 2—3 часа подъемы температуры тела, а через 1—2 дня уже может быть даже склонность к гипотермии. Характерны:
Реферат опубликован: 18/04/2005 (6590 прочтено)