Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 10/52

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПАТОЛОГИЧЕСКОМУ КРОВОТЕЧЕНИЮ

Обязательным является профилактика и устранение нарушений гемоди-

намики. Немедленно в операционной исследуется АВС, что даёт оценку

внутреннего каскада свёртывания, находящегося под влиянием гепари-

на. Кровь направляется в лабораторию для исследования тромбоцитов,

ПТВ, АЧТВ и фибриногена. При необходимости вводится кровь, свеже-

замороженная плазма(СЗП),тромбоциты (одна доза увеличивает коли-

чество тромбоцитов на 10 000) и криопреципитат. Могут возникнуть

показания к введению витамина К и протамина.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ ( Д В С )

Это патологический синдром, при котором аномальное осаждение тром-

бина сочетается с потреблением протеинов плазмы и тромбоцитов.

Фибринолитическая система патологически активируется, вызывая пов-

реждение фибрина и выброс ПДФ. Диагноз ставится по следующим кри-

териям:

1. ПТВ > 15 сек.

2. Фибриноген < 160 мг/100 мл

3. Тромбоциты < 150 000 куб.мм.

Если положительны лишь два из этих критериев, для подтверждения

диагноза могут быть использованы ПТВ или патологически высокий

уровень ПДФ.

Развитие ДВС провоцируется следующими факторами :

1. Инфекция ( Грам (-) микроорганизмы ).

2. Беременность ( токсикоз, аборт, эмболия околоплодными водами,

остатки плодного яйца, сепсис).

3. Опухоли ( промиелоцитарная лейкемия и муцинсекретирующие адено-

карциномы ).

4. Шок, РДСВ, ожоги и травмы.

5. Операции (сердечно-сосудистые,нейрохирургические и на простате).

6. Иммунные заболевания и болезни печени.

7. Переливание несовместимой крови.


38

Л Е Ч Е Н И Е Д В С

1. Устранение этиологического фактора.

2. Введение недостающих факторов свёртывания.

3. Гепарин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА :

Donadoli R, Baele G, Devulver J, Rolly G. Coagulation of fibrino-

lytic parameters in patients undergoing total hip replacement:

influence of anaesthetic technique. Acta Anaesthesiologica Scandi-

navica, 1989; 588-92.

Hoffbrand AV, Pettit JE. Essential haematology. 2nd Edn. Oxford:

Blackwell Scientific Publications. 1985:224-39.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

Кровь и препараты крови ( с.

Трансфузия крови ( с.

Кардиохирургия ( с.

Тромбоз глубоких вен ( с.


39

Т Р А Н С Ф У З И Я К Р О В И

Хирургическим больным часто требуется переливание крови и её пре-

паратов. Важно, чтобы показания к переливанию и его возможные ос-

ложнения были хорошо известны врачу, назначающему трансфузию. При

необходимости увеличения объёма трансфузии, как правило, встреча-

ются различные проблемы.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ КРОВИ

Кровь необходима из-за её способности переносить кислород, заме-

щать объём и обеспечивать коррекцию коагуляционных свойств. Дефи-

цит любой из этих функций может быть показанием для гемотрансфу-

зии. Не существует определённых рекомендаций для трансфузии крови

и её компонентов и в каждом конкретном случае необходимо оценивать

риск и пользу трансфузии. Обычно кровь переливается, если Hb < 10

г/дл, но при этом не следует ограничиваться одной дозой крови. Не-

обходимо помнить о характере предстоящей операции и вероятности

большой кровопотери. Когда такая вероятность не исключается, необ-

ходимо определить группу крови, иметь её запас и набор для опреде-

ления совместимости. Это уместно даже в том случае, если служба

переливания работает быстро и обеспечивает подвоз проверенной на

совместимость крови в течении 1 часа.

П Р О Б Л Е М Ы

1. Аллергия. Гемолитические и негемолитические реакции встречаются

в 3-5 % трансфузий. Тяжесть таких реакций колеблется от субклини-

ческой до смертельной. Последующее образование антител может ос-

ложнить будущие трансфузии.

2. Депрессия системы иммунитета.

3. Передача заболеваний, например, таких как ВИЧ, вирусный гепатит,

вирус Эпштейн-Барра, паразиты и сифилис.

4. Массивная гемотрансфузия.

М А С С И В Н А Я Г Е М О Т Р А Н С Ф У З И Я

Определения её варьируют и включают трансфузию, превышающую нор-

мальный объём крови или половину объёма крови за 1 час, или транс-

фузию более 6 доз крови. Клинические проблемы возникают, когда

трансфузия проведена в короткое время и в большом объёме. Эти

проблемы связаны с разницей между " нормальной" и консервированной

кровью.

П Р О Б Л Е М Ы

1. Биохимические. В консервированной крови имеется избыток кислых

радикалов и электролитный дисбаланс (см. Кровь и препараты крови).

Может возникнуть посттрансфузионный алкалоз, т.к. цитрат переходит

в бикарбонат.


40

2. Температура. Холод сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина

влево. Согревание консервированной крови перед переливанием корре-

гирует это состояние и калий возвращается обратно в клетки. Транс-

фузия крови с температурой ниже 33 гр.С подвергает больного риску

сердечно-сосудистых, метаболических и коагуляционных нарушений.

3. Цитратная интоксикация. Развивается быстрее, если функция пече-

ни угнетена гипотермией. Выражается в снижении уровня ионизирован-

ного кальция в плазме и сердечно-сосудистых нарушениях. Рутинное

введение кальция не рекомендуется.

4. Гемостаз. Могут возникнуть эффекты разведения тромбоцитов и

факторов свёртывания, ДВС и гемолитические трансфузионные реакции.

На 4 дозы крови вводится 1 доза свежезамороженной плазмы, тромбо-

циты вводятся, если их число падает ниже 50 000 или продолжается

кровотечение несмотря на нормальные тесты свёртывания.

5. Функция гемоглобина. Кривая диссоциации оксигемоглобина подвер-

гается влиянию температуры, ацидоза и низкого уровня 2,3 ДФГ( ди-

фосфоглицерата).

6. Альбумин. Снижение его уровня возникает, когда не используется

цельная кровь. Применение свежезамороженной плазмы позволяет скор-

регировать гипоальбуминемию.

А У Т О Г Е М О Т Р А Н С Ф У З И Я

Риск переливания крови может быть снижен, если во время операции

больные получают ранее заготовленную собственную кровь. Существует

несколько методик.

1. Предварительная заготовка. До плановой операции у больного за-

бирается кровь. Исходный Hb должен быть выше 11 г/дл и целесооб-

разно назначить препараты железа, если забор крови проводится бо-

лее 2 раз. Таким образом может быть заготовлено до 6 доз крови.

2. Гемодилюция. После индукции в анестезию эксфузируется кровь, а

дефицит объёма замещается инфузией коллоидов. При этом Ht снижает-

ся и кровопотеря происходит "анемичной кровью". Собственная кровь

ретрансфузируется по показаниям. Обычно гемодилюция до Ht 0,25 пе-

реносится довольно хорошо.

3. Сбор крови. Этот метод используется преимущественно в сердеч-

но-сосудистой хирургии. Теряемая во время операции кровь больного

собирается и ретрансфузируется. Абсолютными противопоказаниями яв-

ляются наличие бактериальных и опухолевых клеток. Если клетки кро-

ви перед ретрансфузией центрифугируются и отмываются, может воз-

никнуть коагулопатия разведения. В АИКах, собранная хирургом

кровь перед возвратом её в циркуляцию, как правило, только филь-

труется.


41

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Hogman CF. Blood transfusion, blood products and autologous trans-

fusion. Current Opinion in Anaesthesiology, 1991;4:218-23.

Turner DAB. Blood conservation. British Journal of Anaesthesia,

1991;66:281-3.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

СПИД и анестезия ( с.

Анемия ( с.

Кровь и препараты крови ( с.

Свёртывающая система крови ( с.


42

С М Е Р Т Ь М О З Г А

Растущие возможности интенсивной терапии по поддержанию жизни и

потребности в заборе донорских органов для трансплантации требуют

чётко определить понятие смерти, чтобы ограничить ненужные затраты

средств и регламентировать порядок забора органов для транспланта-

ции. Когда организм умирает, различные системы прекращают функцио-

нировать в различные промежутки времени, поэтому смерть может

рассматриваться как процесс, а не как мгновенное событие. Смерть

мозга трактуется как необратимое прекращение его функции, а не как

свидетельство обязательной физической деструкции мозга. В Великоб-

ритании считается, что смерть ствола мозга равнозначна смерти че-

ловека в целом. Для установления диагноза смерти мозга важно иметь

ввиду наличие ряда непременных условий. Тема смерти мозга была

предметом обсуждения в двух обзорах Королевского Колледжа Анесте-

зиологов.

НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ

1. Кома с апноэ, требующая вентиляции.

2. Необратимое повреждение мозга известной этиологии.

И С К Л Ю Ч Е Н И Я

1. Гипотермия ( t тела< 35 гр.С ).

2. Препараты ( не используются депрессанты или релаксанты ).

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109342 прочтено)