Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 11/52

3. Нарушения КЩР.

4. Метаболические/эндокринные нарушения, например, декомпенсиро-

ванный сахарный диабет, уремия, гипонатриемия, аддисонова болезнь,

печеночная энцефалопатия, тиреотоксикоз.

5. Значительное увеличение РаСО2.

6. Выраженная гипотония.

Т Е С Т Ы С М Е Р Т И М О З Г А

Они должны выполняться двумя врачами со стажем работы не менее 5

лет, один из них должен быть в должности старшего ординатора, ко-

торые не имеют отношение к трансплантологии. Тестирование прово-

дится спустя более 6 часов после события, которое вызвало предпо-

лагаемую смерть мозга. Тесты обычно выполняются дважды, через 12

часов, хотя достаточно интервала более 30 минут, при этом должна

вестись тщательная регистрация. По закону требуется выполнить на-

бор тестов однократно, но принято выполнять его дважды.

1. Реакция зрачков. Наблюдается отсутствие как прямой, так и содру-

жественной реакции. При этом тестируется второй краниальный нерв и

парасимпатический ответ.


43

2. Корнеальный рефлекс. Нет ответа на световое раздражение рогови-

цы. Тестируются пятый и седьмой черепномозговые нервы.

3. Болевой стимул в области лица. Тестируются 5 и 7 черепномозго-

вые нервы.

4. Движения глаз куклы. Голова быстро поворачивается из стороны в

сторону. Если ствол мозга погиб, глаза остаются в фиксированном

положении внутри орбит. Окулоцефалический рефлекс тестирует 8 кра-

ниальный нерв. Если погибла кора, а ствол мозга интактен, глаза

движутся в противоположную сторону, а затем перемещаются вместе с

движением головой.

5. Калорические тесты. После осмотра обеих барабанных перепонок

вводится 30 мл холодной воды в каждый слуховой канал. Если 8 нерв

и ствол мозга погибли, ответа нет, а если вестибулярные рефлексы

сохранены, возникает нистагм.

6. Рвотный рефлекс. Тестируются 9 и 10 краниальные нервы.

7. Апноэтический тест. Больной вентилируется 100 % кислородом, а

затем отключается от вентилятора. Наблюдают за попытками дыхания,

при этом кислород подаётся струйно через эндотрахеальную трубку со

скоростью 10 л/мин Больного оставляют без ИВЛ на 10 мин. или до

увеличения РаСО2 > 0,6 КРа. Если возникает выраженная брадикардия

или гемодинамическая нестабильность, тест должен быть прекращён.

Идеально, чтобы SatO2 не падала ниже 90 %.

Д Р У Г И Е Т Е С Т Ы

В некоторых странах требуются дополнительные тесты для установки

диагноза смерти мозга. Они включают ЭЭГ, ангиографию сосудов го-

ловного мозга и транскраниальную ультразвуковую допплерографию. Не

существует доказательств, что проведение этих тестов увеличивает

точность диагноза смерти мозга. Более того, они потенциально не-

точны, например, изолиния на ЭЭГ может быть получена, когда клини-

ческие тесты указывают на некоторую активность ствола мозга.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

1. У пациентов могут быть сохранены спинальные рефлексы. В то же

время любое свидетельство состояния децеребрации означает, что

ствол мозга ещё интактен.

2. Приём или введение различных медикаментов, а также бессозна-

тельные состояния другой этиологии могут приводить к ошибочному

диагнозу смерти мозга.

3. Взаимоотношения с родственниками. Преждевременное обсуждение

"безнадёжного прогноза" и вероятности смерти мозга при последующем

выживании больного может трактоваться как неправильный диагноз

смерти мозга.

4. Смерть коры, ведущая к вегетативному состоянию, не означает

смерть мозга.


44

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

JennetB. Brain death. Intensive Care Medicine, 1982;8:1-3.

Robertson KM, Cook DR. Perioperative management of multiorgan do-

nor. Anaesthesia and Analgesia, 1990;70:546-56.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

Черепномозговая травма ( с.

Нейроанестезия ( с.


45

О Ж О Г И

В Англии и Уэльсе ежегодно в больницы поступает 10 000 больных с

ожогами, 600 из которых погибают. Прогноз зависит от площади ожога

по отношению к общей поверхности тела ( ОПТ ), возраста, исходного

состояния здоровья больного и вовлечения в процесс дыхательных пу-

тей. Для примерной оценки площади ожоговой поверхности использует-

ся "правило девятки": голова 9 %, руки-9 % каждая, ноги - 18 %

каждая, туловище - 18 % передняя поверхность и 18 % спина, промеж-

ность 1 %. Глубина ожога классифицируется по 4 степеням: эритема,

поверхностный ( заживает за 10 дней в случае отсутствия инфициро-

вания ), глубокий ( потеря чувства боли, требуется 4 недели для

эпителизации ) и на полную глубину эпидермиса ( заживает с образо-

ванием контрактур).

П Р О Б Л Е М Ы

1. Реанимационные мероприятия. Может иметь место глубокая гипово-

лемия.

2. Дыхание. У ожоговых больных нередко возникают трудности с инту-

бацией, особенно, если имеется ожог лица или дыхательных путей.

После ингаляционных ожогов, как правило, развиваются респираторные

осложнения различной тяжести.

3. Анальгезия. Потребности в анальгетиках высоки.

4. Метаболические изменения.

5. Риск инфекции.

6. Интенсивная терапия.

7. Многочисленные хирургические вмешательства требуют повторных

анестезий.

1. Устранение гиповолемии. Происходит потеря кожного барьера " за-

щиты воды" и выброс вазоактивных веществ, повышающих транскапил-

лярную проницаемость. Значительное снижение внутрисосудистого объ-

ёма и коллоидно-осмотического давления усугубляется потерей альбу-

мина. Эритроциты также разрушаются как непосредственно вследствие

ожога, так и в результате стаза и снижения осмотической резистент-

ности. Существует много формул расчёта возмещения жидкости, но они

являются лишь рекомендательными. Инфузионная терапия должна стро-

иться исходя из потребностей больного. Режим, предложенный Mount

Vernon, является одной из таких формул: коллоиды 0,5 мл/кг х %

ожога каждые 4 часа в течении 12 часов после ожога, а затем каждые

6 часов в течении последующих 12 часов. Для оценки гидробаланса

должны мониторироваться диурез и гемодинамические параметры. Су-

ществуют разногласия в том, коллоиды или кристаллоиды должны быть

предметом выбора, но важен объём, а не вид жидкости. Кровь перели-

вается, если Ht падает ниже 0,3. Может наблюдаться гемоглобин- и

миоглобинурия. Для профилактики ОПН применяется маннитол.


46

2. Система дыхания. Характер и локализация ожога, наличие каймы из

сажи вокруг рта или носа увеличивают подозрение на ожог дыхатель-

ных путей. Ранняя интубация показана у больных со стридором, ожо-

гами лица, циркулярными ожогами шеи, ожогами на всю глубину носа

или губ, отёком глотки или гортани, у больных без сознания или при

неспособности самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных

путей. Кроме этого, должны интубироваться ожоговые ольные с от-

равлением угарным газом ( СО ) или цианидами. Промедление может

сделать традиционную интубацию невыполнимой. Ингаляционная ожого-

вая травма обычно ограничивается верхними дыхательными путями до

голосовых связок, но при ожоге паром может распространяться по

всему трахеобронхиальному дереву. СО имеет сродство к гемоглобину

в 250 раз выше, чем О2. Поэтому, после вдыхания СО способность ге-

моглобина переносить кислород значительно снижается ( РО2 может

быть нормальным, но содержание О2 снижается). Развивающиеся симп-

томы тканевой гипоксии вызваны вытеснением кислорода из Hb и угне-

тением тканевого дыхания вследствие связывания СО с системой ци-

тохромов. Симптомы варьируют от пульсирующей головной боли с тош-

нотой и рвотой (10 - 30 % карбоксигемоглобина HbCO) до комы, судо-

рог и остановки кровообращения при тяжёлых отравлениях ( > 60 %

HbCO).

Традиционные газоанализаторы измеряют напряжение растворённого в

крови О2 и расчитывают SatO2, будучи калиброванными на нормальный

уровень Hb. В связи с этим при отравлении СО с помощью газоанали-

затора определяется значительное превышение SatO2 от истинного.

Пульсоксиметры также неспособны различать разные виды Hb. Только

стационарные оксиметры, использующие мультиволновую спектроскопию,

позволяют отличить Hb, HbO2 и HbCO. Лечение отравлений СО заключа-

ется во вдыхании высоких концентраций О2 и в тяжёлых случаях -

ГБО.

У ожоговых больных, доставленных с места происшествия, могут

встречаться отравления дымом с такими токсическими компонентами

как цианиды, аммиак, хлористоводородная кислота и фосген. Они мо-

гут вызвать дополнительные воспалительные изменения со стороны ды-

хательных путей или специфические отравления ( например, блокада

митохондриальных аэробных реакций и гистотоксическая гипоксия и

ацидоз). Антидоты к цианидам включают амилнитрат ( формирует мет-

гемоглобин, чтобы снизить связывание цианидов с белками), тиосуль-

фат ( даёт субстраты для метаболизма цианидов) и дикобальта эдетат

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109339 прочтено)