Страница: 13/52
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Воздушная эмболия ( с.
Закись азота ( с.
Кислород ( с.
Системы очистки ( с.
51
К А Р Ц И Н О И Д Н Ы Й С И Н Д Р О М
Карциноидные опухоли могут секретировать 5- гидрокситриптамин
(5-ГТ ),брадикинин и гистамин. Подобный широкий спектр биохимичес-
ких веществ обуславливает большое разнообразие клинических прояв-
лений этого синдрома. Опухоли происходят из энтерохромафинных
(аргентиффан) клеток и вызывают клинику, когда периферический уро-
вень 5-ГТ и других веществ достигает высоких цифр. Обычно опухоль
локализуется в тонком кишечнике, метастазируя в печень до проявле-
ния карциноидного синдрома, но описаны также и другие локализации
: легкие, поджелудочная железа, толстый кишечник и желудок. Они
часто множественны и обычно растут медленно, потребляя триптофан
из пищи, что может вызвать дефицит никотинамида, проявляющийся в
виде пеллагры. Классически синдром проявляется диареей, гипереми-
ей, телеангектазиями, бронхоспазмом, гипотонией ( изредка присту-
пами гипертензии) и поражением клапанов правой 1/2 сердца ( исто-
щение фиброзной ткани ). Диагноз подтверждается увеличением 5-гид-
роксииндолецитиновой кислоты в моче при употреблении диеты с низ-
ким содержанием серотонина.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Электролитный дисбаланс и нарушение всасывания ( диарея ).
2. Гемодинамические эффекты продуктов секреции опухоли.
3. Поражение сердца, в частности стеноз легочной артерии и недос-
таточность трёхстворчатого клапана.
4. Бронхоспазм.
5. В месте локализации опухоли кровотечение, кишечная
непроходимость.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Очень важно определить какое вещество преобладает в секреции опу-
холи, т.к. это позволяет предсказать вероятные клинические эффек-
ты. Предоперационная оценка должна включать тщательный анализ всех
вероятных проявлений синдрома. Для корреции избытка 5-ГТ больные
могут получать метисергид, кетансерин или ципрогептадин для кор-
рекции, а также инфузию апротинина, если преобладает выброс бради-
кинина. Имеются рекомендации использовать аналоги соматостатина. В
обследование должны быть включены ОАК, М+Э, ФПП, ЭКГ, РГК и другие
специфические тесты, если они имеют показания. В премедикации при-
меняют бензодиазепины и антагонисты Н1 и Н2-гистаминовых рецепто-
ров перорально, продолжается специфическая терапия, в том числе
стероидами, если они были назначены ранее.
П Р О В Е Д Е Н И Е А Н Е С Т Е З И И
1. Регионарная анестезия. Гипотония может вызвать выброс брадики-
нина, поэтому регионарная анестезиия не рекомендуется.
52
2. Общая анестезия. Необходим инвазивный мониторинг ССС для под-
держания гидробаланса, мониторинг АД и газов крови. Требуется мяг-
кая, нетравматичная анестезия и операция. Следует избегать препа-
ратов, провоцирующих выброс гистамина и дестабилизирующих ССС. В
схеме анестезии используют фентанил + этомидат или бензодиазепины
с векурониумом, который в этой ситуации является миорелаксантом
выбора. Гипертензия должна купироваться кетансерином или ципрогеп-
тадином, а гипотония апротинином ( используется также ангиотен-
зин). Следует избегать симпатомиметиков, т.к. они могут провоциро-
вать дальнейший выброс вазодилятаторов из опухоли.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Должна быть предусмотрена возможность госпитализации в ОИТ или
ПИН, т.к. может сохраняться нестабильность ССС.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Mason RA, Steane PA. Carcinoid syndrome: its relevance to the ana-
esthetist. Anaesthesia, 1976;31:228.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Астма ( с.
Мониторинг сердечно-сосудистой системы ( с.
53
К А Р Д И О Х И Р У Р Г И Я
Успех кардиооперации в значительной мере определяется состоянием
деловых взаимоотношений между кардиохирургами, анестезиологами,
перфузиологами и персоналом ОИТ. В Великобритании заболевания
сердца, в частности ИБС, приводят к летальному исходу около 15 000
человек в год. Наблюдается ежегодное увеличение количества опера-
ций АКШ в год. Больные, планируемые для кардиоопераций, часто име-
ют полиорганную патологию. Особенно распространены курение, ожире-
ние, диабет, гипертензия и заболевания легких.
П Р О Б Л Е М Ы
1.Сердечная недостаточность. Заболевания клапанов или ИБС могут
вызвать гемодинамическую нестабильность.
2. Нарушения функций жизненноважных органов. а) Миокард. Доставка
кислорода ( ЧСС, диастолическое давление и КДДЛЖ) находится в ди-
намическом равновесии с потреблением кислорода ( ЧСС, КДДЛЖ, нап-
ряжение стенки левого желудочка и сократимость). б) Головной мозг.
Нарушения могут колебаться в диапазоне от слабовыраженных психо-
неврологических сдвигов до стойких цереброваскулярных поражений.
Это может быть связано с эмболией ( воздух, сгустки крови или инт-
раоперационные инородные тела ), плохой доставкой кислорода или
гипокапнией. Использование специфических церебропротекторных пре-
паратов, например, тиопентала натрия, является спорным. в) Почки.
Плохая перфузия и потенциальный гемолиз могут поражать функции по-
чек. Нагрузка жидкостью из АИКа и нагрузка калием из кардиоплеги-
ческого раствора делают обязательным поддержание функции почек. г)
Легкие. Эффекты ИК, хирургические манипуляции, стернотомия и по-
тенциальный пневмоторакс могут серьёзно поражать функцию легких в
периоперационном периоде.
3. Искусственное кровообращение. Венозная кровь забирается из пра-
вого предсердия, ВПВ и НПВ или бедренных вен и проходит через ок-
сигенатор ( пузырьковый или мембранный ). Она возвращается пульси-
рующим или непульсирующим потоком в аорту или бедренную артерию.
АИК заполняется примерно 2 литрами жидкости. В начале ИК происхо-
дит падение АД примерно до 40 мм рт. ст. и выраженная гемодилюция.
Для поддержания нормального РаСО2 может быть добавлена СО2, т.к.
оксигенатор очень эффективно элиминирует её. Спорным вопросом яв-
ляется скорость перфузии ( 1,5 - 3 л/мин ) и использование пульси-
рующего режима.
4. Антикоагулянты и их нейтрализация. До начала ИК вводится гепа-
рин 3 мг/кг ( 300 ЕД/кг ). Постоянно проверяется АВС и после прек-
ращения ИК вводится протамин. Один мг протамина нейтрализует 100
ЕД гепарина, но если ИК было продолжительным, то требуется более
низкая доза. В качестве контроля используется АВС.
5. Кислотнощелочной дисбаланс и электролитные нарушения возникают
из-за нарушений вентиляции, гидробаланса и температуры тела. Кар-
диоплегия ( используется для быстрой остановки сердца в диастоле и
последующей защиты миокарда ) способствует развитию этих измене-
ний. Её состав варьирует в различных клиниках, но она всегда со-
держит примерно 20 ммоль/л калия и мембраностабилизатор, например,
прокаин(новокаинамид).
54
6. Температура. Часто для защиты органов используется общее охлаж-
дение. Основной обмен ( ОО ) снижается , снижая потребности в кис-
лороде и продукцию СО2. Согревание сопровождается риском пробужде-
ния, усилением гиперкоагуляции, электролитными нарушениями и скач-
кообразными изменениями ОПС.
7. Сложность и продолжительность кардиохирургических операций,
требующих послеоперационной ИВЛ и стабилизации гемодинамики.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Необходимо определить признаки патологии сердца и наличие сопутс-
твующих заболеваний. Обследование включает ОАК, свёртывающую сис-
тему, М+Э, РГК и ЭКГ ( часто с нагрузкой ), ЭхоКГ либо ангиогра-
фию, могут потребоваться исследования функции дыхания и напряжения
газов артериальной крови. Анестезиолог должен уметь интерпретиро-
вать результаты этих исследований, чтобы избежать возможных перио-
перационных осложнений. Препараты, принимаемые до операции, должны
быть продолжены (кроме аспирина и антикоагулянтов ) и, если это не
противопоказано, в премедикацию включают анксиолитики.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Больной транспортируется в операционную с инсуффляцией кислорода.
Налаживается мониторинг, включая прямое измерение АД и венозный
доступ. Индукция начинается после преоксигенации. Для гарантии
выключения сознания используются большие дозы опиоидов ( например,
фентанила 20-75 мкг/кг ) с малыми дозами тиопентала натрия или
бензодиазепинов. Чаще всего в качестве релаксанта используется
панкурониум с или без предварительного введения сукцинилхолина.Ус-
танавливается катетер в центральную вену для измерения ЦВД, в мо-
чевой пузырь, температурный датчик и, иногда, катетер в легочную
артерию. Анестезия поддерживается летучими или внутривенными анес-
тетиками. После начала ИК вентиляция прекращается, хотя кислород
инсуффлируется в трахею с постоянной скоростью в 4 л/мин., анесте-
зия поддерживается внутривенными анестетиками или летучими, добав-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109754 прочтено)