Страница: 15/52
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Гипертензия обычно бессимптомна, а 25 % инфарктов миокарда могут
быть немыми. Необходимо выяснить симптомы стенокардии ( особенно
нестабильной), наличие аритмий, лево- и правожелудочковой недоста-
точности, периферических сосудистых заболеваний и функциональных
особеностей больного. Лекарственный анамнез, особенно увеличение
или изменение дозировок длительно принимаемых лекарств может дать
ключ к разгадке тяжести обострения заболевания. Анестезия и опера-
ция, выполняемые менее, чем через 6 месяцев после инфаркта, сопро-
вождаются развитием повторного инфаркта в 6,5 % случаев, причем в
65 % с летальным исходом. Для снижения частоты инфарктов должен
использоваться интенсивный мониторинг и мощная лекарственная тера-
пия.
О С М О Т Р
1. Артериальное давление ( АД ) Должно регулярно измеряться в
предоперационном периоде для получения достоверных данных.
2. ЭКГ. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях должна проводиться всем
больным с подозрением на ИБС и у всех больных старше 60 лет. Одна-
ко, она выявляет лишь в 65 % ранее перенесённый инфаркт, а аритмии
лучше выявляются при 24-часовом мониторинге ЭКГ. Желудочковые экс-
трасистолы, особенно, если они частые политопные или " R на T",
свидетельствуют о выраженной сердечной патологии. Полный атрио-
вентрикулярный блок, блокада ножек пучка Гиса, блокада типа Мобитц
II, эпизоды желудочковой тахикардии или желудочковой фибрилляции
также указывают на тяжёлую патологию миокарда. Может быть выполне-
на ЭКГ с нагрузкой. Показаниями для углублённого обследования слу-
жат возникающие при этом депрессия сегмента S-T >0,2 mV, ранняя
депрессия S-T, небольшое увеличение АД и ЧСС или развитие гипото-
нии.
3. РГК. 70 % больных с рентгенологическим подтверждением кардиоме-
галии имеют фракцию выброса ( ФВ ) < 50 %. Другие аномалии, требу-
ющие исключения, включают аневризму грудной аорты, аневризму желу-
дочков и кальцификацию клапанов.
4. Эхокардиография. Режим М используется для изучения клапанов, а
ЭхоКГ в двух проекциях позволяет осуществить динамическую оценку.
Последняя исследует подвижность и функцию стенки миокарда, даёт
оценку объёмов желудочков и фракции выброса. Наибольший риск
представляют больные с наличием гипокинетических или акинетических
зон. Функция миокарда у них наверняка ухудшиться при развитии ише-
мии.
60
5. Радиоизотопное исследование. Возможно прим6енение различных ме-
тодов оценки наличия ИМ( Технеций 599), старых инфарцированных тка-
ней ( Таллий 521 ), функции левого желудочка ( Технеций 599 ). При
условии, что у больного синусовый ритм, радиоизотопная ангиография
болюсным введением или мультивалентная оценка сердечного выброса (
МОСВ ), обеспечивают отличную предоперационную оценку, причём от-
носительно неинвазивно. ЭхоКГ более информативна, если у больного
фибрилляция предсердий.
6. Ядерно-магнитная резонансная томография. Если позволяет ско-
рость сканнирования, возможна динамическая оценка функции миокар-
да.
7. Ангиография. Она остаётся "золотым стандартом" несмотря на ин-
вазивность, связанную с осложнениями и летальностью. Ангиография
должна проводиться строго по показаниям, но обязательно перед АКШ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА
Должны быть определены факторы риска развития значимых периопера-
тивных сердечно-сосудистых осложнений. Они представлены ниже в
убывающем по значимости порядке :
1. Третий тон сердца или увеличенное давление в яремных венах.
2. ИМ за последние 3 месяца.
3. Наличие аритмий.
4. Более 5 желудочковых экстрасистол в минуту.
5. Хирургические операции на грудной клетке и брюшной полости.
6. Возраст старше 70 лет.
7. Наличие стенозирования аорты.
8. Больные с общим тяжёлым состоянием.
9. Срочная операция.
Другие факторы, включая сахарный диабет, нестабильную стенокардию,
ОНМК в анамнезе и продолжительность операции также не менее важны.
Из всех параметров оценки ССС фракция выброса - наиболее ценный
показатель. Если ФВ < 64 %, необходимо весьма тщательно оценить
необходимость операции. При этом следует при любых самых коротких
вмешательствах использовать мониторинг КДДЛЖ.
61
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of
cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New England of Me-
dicine,1977;297:845-50.
Laurent P, Coriat P. Pre-operative evaluation of the patient with
cardiac disease. Current Opinion in Anaesthesiology, 1989;2:13-7.
Rao TLK, Jacobs KH, El-Etr AA. Reinfarction following anesthesia
in patients with myocardial infarction. Anesthesiology,
1983;59:499-505.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Кардиохирургия ( с.
Мониторинг сердечно-сосудистой системы ( с.
Гипертензия ( с.
Бальные системы оценки состояния больного ( с.
62
М О Н И Т О Р И Н Г С Е Р Д Е Ч Н О - С О С У Д И С Т О Й
С И С Т Е М Ы
В современной анестезиологической практике, как и прежде, должны
оперативно использоваться традиционные методы получения информации
о больном путём осмотра, выслушивании пальпации и перкуссии. Воз-
растающее усложнение аппаратуры не должно уводить врача от приме-
нения этого фундаментального базиса клинического мониторинга боль-
ного.
БАЗИСНЫЕ ДАННЫЕ
Наблюдение за цветом кожных покровов, величиной зрачков и дыханием
даёт подтверждение нормы. Пальпация даёт информацию о частоте
пульса, ритме, наполнении и характере пульса. Температура кожи,
наличие пота и симптом "бледного пятна" ( обратного наполнения ка-
пиллярного ложа ) дают дальнейшую информацию о функции ССС.
Э К Г
ЭКГ используется для регистрации аритмий, активности водителя рит-
ма, ишемии миокарда и наличия электролитного дисбаланса. II стан-
дартное отведение используется, если ожидаются нарушения ритма, а
вместе с V5, если вероятны эпизоды ишемии. В отведении V5 выявля-
ется 89 % случаев ишемии, различимой на ЭКГ. Если V5 используется
вместе со II отведением, то частота выявления возрастает до 96 %.
В кардиохирургии используются системы с несколькими отведениями и
анализом сегмента S-T. По-видимому, пред- и периоперационное ис-
пользование подобных систем для выявления немой ишемии будет уве-
личиваться.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
1. Неинвазивная методика. В настоящее время используются аппараты
типа сфигмоманометр, осциллометр, динамап или финапресс. Ширина
манжеты должна быть не менее 40 % окружности конечности и при на-
ложении не должна повреждать нервы, мешать другому мониторингу или
внутривенному введению. Используются методы регистрации осцилля-
ций, аускультации тонов Короткова, подвижность стенки артерии (
ультразвуковой метод ) или определение кровотока дистальнее нало-
жения манжеты.
2. Инвазивная методика. Этот метод используется для измерения АД
при каждом сокращении сердца во время управляемой гипотонии в ходе
анестезии или при необходимости частого анализа газов крови. Арте-
риальная канюля долна быть максимально малого диаметра,не дающего
искажений при измерении. Подвергается сомнению проба Аллена для
тестирования коллатеральной циркуляции. Осложнения более вероятны,
если имеется гипотония, сепсис, длительная канюляция артерии,
синдром Рейно или гиперлипидемия. В перечень осложнений входят ин-
фицирование, тромбирование, периферическая и центральная эмболия
сгустком крови, воздухом или инородным телом. Для преобразования
механического давления в электрический сигнал используется транс-
кодер. При инвазивном мониторинге АД необходимо учитывать комп-
лайнс, помехи, резонанс и калибровку системы.
63
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Оно отражает объём крови, венозный приток и функцию правых отделов
сердца. ЦВД напрямую отражает "преднагрузку" на правые отделы
сердца. Измерение ЦВД используется при гиповолемии, тяжёлой трав-
ме, нарушенной функции сердца, легочной гипертензии и при ожидае-
мой большой кровопотере. Введение катетера в подключичную вену
сопровождается риском инфицирования, кровотечения, пневмоторакса,
воздушной эмболии, травмы сосудов или тромбирования. Давление из-
меряется с использованием жидкостного манометра или транскодера
после его калибровки. На нормальной кривой ЦВД видны волны " а, c,
v " .
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Катетер для измерения давления в легочной артерии с баллончиком на
конце вводится через яремную или подключичную вену. Форма волны и
давление мониторируются во время введения, чтобы определить успеш-
ное проникновение катетера через центральную вену в правое пред-
сердие, затем в правый желудочек, легочную артерию и, наконец, в
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109854 прочтено)