Страница: 16/52
положение "заклинивания". Катетер позволяет измерять ЦВД, ДЛА и
ДЗЛК. Обычно давление измеряется в конце выдоха. Этот катетер так-
же используется для оценки преднагрузки левых отделов сердца, ког-
да кровообращение правых и левых отделов сердца не равнозначно,
т.е. вероятна разница давления заполнения правого и левого желу-
дочков ). Смешанная венозная кровь может забираться для анализов,
в легочную артерию вводятся препараты и измеряется сердечный выб-
рос, если в катетер вмонтирован термистор. Метод термодилюции поз-
воляет высчитать ударный объём ( УО ), систолический индекс ( СИ
), системное сосудистое сопротивление и легочное сосудистое сопро-
тивление. Осложнения включают все виды, характерные для катетери-
зации центральных вен, а также инфаркт лёгкого, легочное кровоте-
чение, перфорацию предсердия, аритмии, перегиб и инфицирование ка-
тетера, генерализацию инфекции, включая эндокардит.
Э Х О К А Р Д И О Г Р А Ф И Я
Чреспищеводная ЭхоКГ в двух отведениях становится весьма популяр-
ной для периоперативного мониторинга ССС у больных с высоким рис-
ком. Ишемия выражается в ранних регионарных изменениях функции
стенки сердца. Это позволяет определять ишемию миокарда раньше,
чем при использовании традиционной ЭКГ и мониторинге гемодинамики.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Singer M, Clarke J, Bennett D. Continuous hemodynamic monitoring
by esophageal Dopplar. Critical Care Medicine, 1989;17:447-52.
Vender JS. Invasive cardiac monitoring. Critical Care Clinics,
1988;4:455-77.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Кардиохирургия ( с.
Оценка сердечно-сосудистой системы ( с.
64
К О П С
КОПС - это Конфиденциальный Отчёт о Периоперативной Смертности,
предоставляемый Ассоциацией Анестезиологов и Ассоциацией Хирургов.
Он представляет 12-месячное исследование, начатое с ноября 1985
года, с регистрацией всех больных, умерших в течении 30 дней после
операции, в которой принимали участие анестезиолог и/или хирург. В
исследование вошли 3 региона : Северный, Юго-Западный и Севе-
ро-Восточный районы здравоохранения в бассейне Темзы. Больницы со
специальным статусом, например, Офтальмологическая больница Moor-
fields, Больница Great Ormond Street и Национальная больница нев-
рологических заболеваний не были включены в исследование. Мате-
ринская смертность и частные клиники также были исключены. Ассоци-
ация Анестезиологов провела также небольшое предварительное иссле-
дование.
П О Л У Ч Е Н Н Ы Е Д А Н Н Ы Е
1. Общее количество операций, выполненное в трёх регионах за 12
месяцев составило 485 850. Общее количество летальных исходов-5081.
Таким образом, общая послеоперационная летальность составила 0,8
%.Большинство смертей пришлось на долю пожилых ( > 75 лет ), что с
известной долей неизбежности было предопределено. В этом возрасте
летальность была обусловлена прогрессированием запущенного рака
или сочетанием сердечной и/или легочной патологии.
2. Многие хирурги и анестезиологи не придерживались регулярной
оценки результатов операций, а совместные совещания были крайне
редки.
3. Принципы руководства старших ординаторов над обучающимися широ-
ко варьируют.
4. Определенное количество летальных исходов было обусловлено тем,
что обучающиеся хирурги или анестезиологи не имели возможности
вовремя получить консультацию у своих руководителей до, во время
или после операции.
5. Некоторые тяжелые и терминальные больные подвергались оператив-
ным вмешательствам, которые не могли улучшить их состояния.
6. Некоторые хирурги выполняли операции, которым они не обучались
или были вне сферы их основной деятельности.
7. 7 % всех летальных исходов были обусловлены хирургическими фак-
торами.
8. Анестезия играла определённую роль в 14,1 % случаев, но лишь в
3 случаях она была единственной причиной смерти.
9. Невозможность получить своевременную консультацию была отмечена
в 75 % из 410 летальных исходов, в которых определённую роль сыг-
рала анестезия. Эти трудности имелись у анестезиологов любой ква-
лификации.
10. Отказы в работе аппаратуры были редким явлением.
65
11. В 15 % смертей, связанных с анестезией, больные не были осмот-
рены анестезиологом до операции.
Р Е К О М Е Н Д А Ц И И
1. Назрела необходимость создания национальной программы оценки
результатов клинической деятельности.
2. Существует необходимость в регулярном самоанализе деятельности
клиницистов.
3. Хирурги и анестезиологи должны консультироваться со своими ру-
ководителями в случае принятия сложных решений.
4. Обучающиеся не должны проводить срочные анестезии или операции
без консультации со своими кураторами.
5. Необходимо уделять должное внимание и время проведению неотлож-
ной подготовки больного, оценке его состояния и коррекции сопутс-
твующей патологии.
6. Решение об операции у пожилых или ослабленных больных должно
приниматься на уровне старших врачей.
7. Решение об отказе в операции принимать всегда тяжело, но тяже-
лые или терминальные больные не должны подвергаться не сохраняющим
жизнь операциям. Им лучше дать возможность спокойно и с достоинс-
твом умереть.
8. Анестезиологические, хирургические и сестринские ресурсы должны
быть сконцентрированы в одном месте. В любое время должны быть на-
готове укомплектованные персоналом и оборудованием палаты ввода в
анестезию, палаты реанимации, операционные, палаты пробуждения и
ОИТ/ПИН.
9. Операции должны проводиться врачами, адекватно обученными по
соответствующей специальности. Неврологические операции и операции
у новорожденных должны выполняться в специализированных региональ-
ных центрах. В настоящее время реализуется программа национального
отчёта о периоперативной смертности.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Buck N, Devlin HB, Lunn JN. The Report of a Confidental Enquiry
Into Perioperative Deaths, London: Nuffield Provicial Hospitals
Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987.
Morgan M. A confidental enquiry into perioperative deaths. Anaest-
hesia, 1988;43:91-2.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Экстренная анестезиология ( с.
66
А М Б У Л А Т О Р Н А Я Х И Р У Р Г И Я
В Великобритании около 15 % всех оперативных вмешательств прово-
дится амбулаторно, что значительно меньше, чем в США. Повсеместно
наблюдается тенденция к росту числа операций, проводимых амбула-
торно. Это имеет свои преимущества и недостатки.
ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА
1. Более низкая себестоимость.
2. Уменьшение времени перерыва в нормальной жизни пациента.
3. Снижение количества стационарных больных.
4. Увеличение эффективности работы больниц.
5. Раннее восстановление работоспособности в результате уменьшения
частоты развития тромбоза глубоких вен.
НЕДОСТАТКИ
1. Отсутствие достаточной предоперационной оценки и психологичес-
кой подготовки.
2. Ограничение пригодности больных и видов операций.
3. Анестезия должна обеспечить быстрое восстановление сознания.
4. Нужно иметь в виду потенциальную вероятность госпитализации
больного после операции.
5. После операции возможен лишь ограниченный период наблюдения и
ухода за больным.
ПРОБЛЕМЫ
1.Оснащение. Отдельное подразделение, полностью укомплектованное
опытным персоналом, с операционной и палатой пробуждения - идеаль-
ный вариант. Должно быть предусмотрено всё необходимое для устра-
нения осложнений, включая возможную госпитализацию ( частота гос-
питализаций должна быть < 1 % ).
2. Оперативные вмешательства. Существует большое количество опера-
ций, котторые можно выполнять амбулаторно. Общие предпосылки опре-
деляются так: операция длится не более 1 часа, частота осложнений
должна быть минимальной, кровопотеря незначительной, а послеопера-
ционная боль неинтенсивной.
3. Отбор больных. Показаны операции больным с риском ASA-I и II, а
также больные ASA-III в стадии ремиссии. Ограничение возраста от 6
месяцев до 70 лет, но этот показатель варьирует в различных цент-
рах.
4. Осложнения. Тошнота и рвота чаще встречаются у женщин, у впер-
вые испытавших общую анестезию, а также после продолжительных опе-
раций. Частота варьирует в зависимости от используемых препаратов
и характера операции.
67
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
В амбулаторной хирургии оценка и обследование больных перед опера-
цией должны быть идентичны тем, что применяются в стационаре. Не-
обходим предоперационный осмотр анестезиолога. Премедикация малыми
дозами анксиолитиков и короткодействующих опиоидов в большинстве
случаев не пролонгирует выхода из анестезии. У всех больных должны
использоваться препараты, ускоряющие опорожнение желудка ( метак-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109730 прочтено)