Страница: 17/52
лопрамид ), противорвотные и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
для снижения частоты возникновения тошноты, рвоты, остаточного со-
держимого желудка и кислотности.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Мониторинг должен быть как у стационарных больных.
1. Регионарная анестезия. Устраняются проблемы общей анестезии, но
длительный блок может отсрочить выписку, например, из-за задержки
мочи после сакральной, спинальной или эпидуральной анестезии. Бло-
када сплетений и местная анестезия имеют меньше побочных эффектов.
Может потребоваться внутривенная седатация.
2. Общая анестезия. Венозный доступ должен быть обеспечен всем
больным. Необходимо использовать короткодействующие препараты в
схеме тотальной внутривенной анестезии. Часто используются антиэ-
метики и местная анестезия раны для продления послеоперационной
анальгезии. Необходимо по возможности избегать введения сукцинил-
холина и интубации, т.к. они вызывают миалгии и раздражение дыха-
тельных путей. Регионарная анестезия может комбинироваться с нег-
лубокой общей анестезией.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Критерии выписки.
Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен по функциям
жизненноважных органов, не испытывать тошноты и рвоты, быть спо-
собным передвигаться, пить и мочиться. Боль устраняется перораль-
ным приёмом анальгетиков. После выписки больные должны сопровож-
даться домой и первые 24 часа находиться под контролем. Им необхо-
димо дать инструкции обращаться в стационар при возникновении
проблем, в течении 24 часов не принимать алкоголь, а также управ-
лять автомобилем и любой техникой , т.к. нельзя точно прогнозиро-
вать полное восстановление всех функций органиизма.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Audit Commission. A short Cut to Better Services: Day Surgery in
England and Wales. London: HMSO, 1990.
Value for money Unit, NHS Management Executive. Day Surgery: Ma-
king it Happen. London: HMSO, 1991.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Премедикация ( с.
Рвота ( с.
68
Т Р О М Б О З Г Л У Б О К И Х В Е Н
Virchow описал классическую триаду условий, ведущих к развитию
тромбоза глубоких вен ( ТГВ ). Это стаз, гиперкоагуляция и повреж-
дение сосуда. Выявление больных с риском развития ТГВ будет расс-
матриваться перед описанием профилактических мероприятий.
Ч А С Т О Т А В О З Н И К Н О В Е Н И Я
Клиническая диагностика ТГВ часто проводиться неправильно. Встре-
чаются как ложнопозитивные, так и ложнонегативные результаты обс-
ледования. Для точной диагностики ТГВ требуется флебография, ска-
нирование с фибриногеном, меченным радиоизотопом I125. Используя
эти методы в различных центрах пришли к выводу, что частота ТГВ
среди хирургических больных колеблется в диапазоне 25 - 30 %.
Больные общехирургического профиля при использовании сканирования
имели частоту ТГВ в 25 % и 19% при использовании флебографии. В
этих группах больных 1,6 % имели клинически выраженную картину
тромбоэмболии легочной артерии ( ТЭЛА ). Больные гинекологического
профиля имеют больший риск ТГВ, особенно после 40 лет. Варикозное
расширение вен, опухоли, ожирение и наличие инфекции составляют
дополнительные факторы риска. Ортопедические больные представляют
группу наивысшего риска. При реконструктивных операциях на колен-
ном или тазобедренном суставе частота ТГВ составляет 45-70 %, из
них 20 % больных имеют клинически выраженную ТЭЛА с фатальным ис-
ходом у 1-3 %. Продолжительная операция - ещё один фактор риска.
Длительность операции прямо коррелирует с частотой ТГВ среди ней-
рохирургических больных, а у перенесших ОНМК частота ТГВ в парали-
зованной конечности возрастает до 75 %.
Ф А К Т О Р Ы Р И С К А
1. Врождённые. Дефицит антитромбина-III, дефицит протеина С, про-
теина S, дисфибриногенемия.
2. Приобретённые. Волчанка, нефротический синдром, опухоли, стаз
(состояния с низким сердечным выбросом, сердечная недостаточность,
иммобилизация, полицитемия), ожирение, преклонный возраст, лечение
эстрогенами, беременность, сепсис, инсульт, заболевания перифери-
ческих сосудов и тромбоэмболия в анамнезе.
3. Интраоперационные. Не подходящие по размеру противоэмболические
чулки, неудобное интраоперационное положение, давление на нижние
конечности, анестезия с использованием управляемой гипотонии и
продолжительные операции. Операция вызывает увеличение циркулирую-
щих факторов острой фазы, фибриногена и изменения функции тромбо-
цитов.
П Р О Ф И Л А К Т И К А
1. Общие мероприятия.
У больных с высоким риском при плановых вмешательствах необходимо
по возможности снизить степень риска. Тучные больные должны ски-
нуть избыточный вес, а больные с сердечной недостаточностью и на-
личием острого инфекционного процесса должны подвергаться соот-
ветствующему лечению. Необходимо отменить эстрогены женщинам, по-
69
лучающим их в виде оральных контрацептивов, особенно тем, кто име-
ет другие факторы риска (длительная операция и возраст старше 40
лет). Необходим перерыв в 6 недель между окончанием приёма и нача-
лом операции, т.к. существует изначальная гиперкоагуляция после
отмены экзогенных эстрогенов. Следует дать консультацию по альтер-
нативной контрацепции. Необходимо убедить хирургических больных
выполнять в послеоперационном периоде регулярные упражнения для
ног лежа в постели. Рекомендуется ранний двигательный режим.
2. Специфическая терапия.
а) Гепарин по 2,5 тыс. ЕД подкожно ( п/к) до операции и по 5
тыс.ЕД через 12 часов в течении 5 дней после операции. Это снижает
частоту ТГВ более, чем на 1/2 у хирургических больных.
б) Чулки с дозированной компрессией, надеваемые непосредственно
перед операцией и неснимаемые до полного восстановления активности
после операции, также снижают частоту развития ТГВ более, чем на
1/2.
в) Пневматические сапоги с перемежающейся компрессией, используе-
мые до операции и в течении 16 часов после операции, также снижают
частоту развития ТГВ, но в меньшей степени, что, по-видимому,
обусловлено непродолжительным временем использования после опера-
ции.
г) Комбинация гепарина и эластических 6чулок
даёт дополнительный эффект в профилактике ТГВ. Это же относится и
к комбинации чулок и пневматической компрессии сразу после опера-
ции.
д) Декстран-70 покрывает сосудистую стенку и имеет антитром-
боцитарную функцию. Было обнаружено, что его использование снижает
количество летальных исходов от ТЭЛА у женщин при гинекологических
операциях. Однако, эффект снижения частоты ТГВ в сосудах голени
оcтаётся неясным.
е) Эпидуральная анестезия ( ЭА ). Использование ЭА для послеопера-
ционной анальгезии сравнивалось с в/в введением диаморфина у жен-
щин после абдоминальной гистерэктомии. В группе больных с ЭА обна-
ружено увеличение кровотока в сосудах голени в среднем на 64 %,
кроме того ЭА усиливает фибринолиз, что может быть ещё одним важ-
ным фактором профилактики ТГВ.
В Ы В О Д Ы
1. ТГВ и ТЭЛА представляют большой периоперационный риск.
2. Определены группы повышенного риска.
3. Частота развития ТГВ и ТЭЛА может быть значительно снижена пу-
тём профилактики.
4. Только полная периоперационная антикоагулянтная терапия снижает
общую летальность.
70
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Colditz G, Tuden R, Ostler G. Rates of venous thrombosis after ge-
neral surgery: combined results of randomised clinical trials.
Lancet, 1986;2:143-6.
Whitehead EM, Whitehead MI. The pill, HRT and postoperative throm-
boembolism: cause for concern ? Anaesthesia, 1991;46:521-2.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Свёртывающая система крови ( с.
Операционное положение ( с.
71
А Н Е С Т Е З И Я В Ч Е Л Ю С Т Н О - Л И Ц Е В О Й
Х И Р У Р Г И И
За десять лет, начиная с 1970 года, летальность, связанная с общей
анестезией в челюстно-лицевой хирургии ( ЧЛХ ) была 1:150 000 у
стационарных больных и 1:258 000 у амбулаторных. С тех пор леталь-
ноcть и удельный вес общей анестезии в ЧЛХ уменьшились. Смерть в
стоматологическом кресле не связана с положением больного, а явля-
ется, по-видимому, следствием аритмий. Улучшение методов гигиены
ротовой полости, широкое распространение методов местной анестезии
и распространение осведомлённости о риске общей анестезии способс-
твовали повышению качества анестезиологического пособия в ЧЛХ. С
1981 году в Великобритании выполнение общей анестезии челюстно-ли-
цевым хирургом поставлено вне закона.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Те же, что и при амбулаторной анестезии (см. соответствующий
раздел).
2. Поддержание проходимости дыхательных путей.
3. Среди больных часто встречаются дети.
4. Часто подвергаются ЧЛХ под общей анестезией умственно отсталые
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109837 прочтено)