Страница: 2/52
КДО - кривая диссоциации оксигемоглобина
ДЛА - давление в легочной артерии
АУБ - анальгезия под управлением больного
ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха
ПОСвыд пиковая объемная скорость выдоха
ПВ - протромбиновое время
ЧТВ - частичное тромбопластиновое время
SaO2 - сатурация кислорода
СДПТ - селективная деконтаминация пищеварительного тракта
ВПВ - верхняя полая вена
ЧЭСН - чре0с6кожная электростимуляция нерва
ПИА - преходящая ишемическая атака
ТВ - тромбиновое время
М + Э- мочевина и электролиты
В/П - вентиляция / перфузия
ЖТ/Ф - желудочковая тахикардия / фибрилляция
ТБД - трахео-бронхиальное дерево
ГБО - гипербарическая оксигенация
ФЖ - фибрилляция желудочков
5
М О Н И Т О Р И Н Г
В 1986 году Отделение Анестезиологии клиники медицинского факуль-
тета Гарвардского Университета в Бостоне опубликовало свои стан-
дарты мониторинга больного во время анестезии. Смысл предложения
заключался в том, что тщательный мониторинг позволяет снизить час-
тоту и тяжесть побочных реакций во время анестезии, особенно у
больных с низким риском, у которых частота подобных реакций должна
быть в идеале равна нулю. Эти стандарты приемлимы для любого боль-
ного во время общей, регионарной или внутривенной анестезии.
Во-первых и прежде всего предъявляется требование к анестезиологу
присутствовать в операционной во время всего вмешательства. Амери-
канское Общество Анестезиологов быстро стало следовать этим реко-
мендациям как национальным стандартам, а в Соединенном Королевстве
Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии также опубли-
ковала сходные рекомендации.
В нашей книге предполагается наличие базисного уровня мониторинга
для всех больных и это условие не повторяется при обсуждении каж-
дой конкретной клинической проблемы.О мониторинге упоминается в
случае особо опасных состояний или когда он превышает или может
быть ниже базисного уровня. Авторы считают, что любой больной,
находящийся под наблюдением анестезиолога, должен получать следую-
щий базисный мониторинг:
1. ЭКГ. Постоянный вывод на дисплей после
укладки больного на операционный стол и до момента эвакуации его
из операционной.
2. АД и частота сердечных сокращений. Измерять и записывать, по
крайней мере, каждые 5 минут.
3. Вентиляция. Больные под общей анестезией должны иметь хотя бы
один из нижеперечисленных видов постоянного мониторинга вентиляции:
а) Пальпация или наблюдение за дыхательным мешком.
б) Аускультация дыхательных шумов ( стетоскоп грудной клетки или
пищеводный).
в) Измерение концентрации СО2 в конце выдоха.
г) Мониторинг газов крови.
д) Мониторинг выдыхаемого потока газа.
4. Кровообращение. Больные под общей анестезией должны иметь, по
крайней мере, один из нижеследующих видов постоянного мониторинга
кровообращения :
а) Пальпация пульса
б) Аускультация сердечных тонов ( стетоскоп на грудной клетке или
пищеводный).
в) Мониторинг кривой артериального давления прямым способом.
г) Пульсоплетизмография.
д) Пульсоксиметрия.
5. Система дыхания. Для контроля разгерметизации любой части дыха-
тельного контура при аппаратной вентиляции должна обязательно ис-
пользоваться аудиотревога.
6. Кислород. При использовании наркозного аппарата должна изме-
ряться вдыхаемая концентрация кислорода и использоваться тревога
по нижнему пределу концентрации кислорода.
6
А Д Р Е Н О К О Р Т И К А Р Н А Я Б О Л Е З Н Ь
Кора надпочечников вырабатывает глюкокортикоиды, минералокортикои-
ды и половые гормоны ( в основном, тестостерон ). Кортизол - ис-
тинный глюкокортикоид модулирует стрессовый и воспалительный отве-
ты. Это потенциальный стимулятор глюконеогенеза и антагонист инсу-
лина.Альдостерон является истинным минералокортикоидом. Он вызыва-
ет повышение реабсорбции натрия, калия и потерю ионов водорода в
дистальной части канальцев почки. Выработка надпочечниками андро-
генов значительно увеличивается при половом созревании и снижается
с возрастом. Андростендион перерабатывается печенью в тестостерон
у мужчин и в эстроген у женщин. Продукция кортизола и андрогена
находится под контролем гипофиза ( адренокортикотропный гормон -
АКТГ ). Альдостерон выделяется в ответ на ангиотензин-II , получа-
емый вслед за выработкой ренина почками и последующей конвертацией
его в легких в ангиотензин-I. Болезнь возникает при относительном
избытке или недостатке гормонов.
ИЗБЫТОК ГОРМОНОВ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
СИНДРОМ КУШИНГА
Он может возникнуть в результате стероидной терапии, гиперплазии
коры надпочечников, карциномы коры надпочечников или эктопической
выработки АКТГ.
БОЛЕЗНЬ КУШИНГА
Она обусловлена опухолью гипофиза, секретирующей АКТГ. Клинические
признаки избытка гормонов коры надпочечников включают в себя луно-
образное лицо, истонченную кожу, частое образование гематом, ги-
пертензию ( 60 % ), гирсутизм, ожирение с центрипетальным распре-
делением жира, буйволоподобный загривок, мышечную слабость, диа-
бет(10%), остеопороз ( 50 % ), асептический некроз бедра и панкре-
атит ( особенно при ятрогенном синдроме Кушинга ).
П Р О Б Л Е М Ы
1. Контроль сахара крови ( может потребоваться инсулин ).
2. Гипокалиемия, выражающаяся в аритмиях, мышечной слабости и пос-
леоперационных нарушениях дыхания.
3. Гипертензия, полицитемия, сердечная недостаточность. Больному
может потребоваться мониторинг ЦВД и/или ДЗЛК.
4. Атрофичная кожа и остеопороз требуют внимания при создании по-
ложения больного на столе и выборе канюляции сосудов.
АДРЕНОКОРТИКАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
О С Т Р А Я
Она может возникнуть вследствии сепсиса, фармакологической адрена-
ловой супрессии или кровоизлияния в кору надпочечников при антико
агулянтной терапии. Клинические черты включают в себя апатию, ги-
потензию, кому и гипогликемию.
7
Х Р О Н И Ч Е С К А Я
Хронический дефицит может быть следствием хирургической адреналэк-
томии, аутоиммунного адреналита ( Аддисоновой болезни ), инфиль-
трации опухолью, лейкемии, инфекции ( туберкулез, гистоплазмоз ),
амилоидоза или как вторичный при дисфункции гипофиза.
Клинические черты включают в себя утомляемость, слабость, потерю
веса, тошноту и гиперпигментацию. Гипотония, гипонатриемия, гипер-
калиемия, эозинофилия и, иногда, гипогликемия также могут характе-
ризовать состояние больного при углубленном обследовании.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Гипотония, низкий внутрисосудистый объем и ограниченные резерв-
ные возможности сердца могут приводить к циркуляторному коллапсу
даже при небольшой перегрузке жидкостью.
2. Гипогликемия.
3. Гиперкалиемия - потенциальный риск при использовании сукцинил-
холина.
4. Стероидная заместительная терапия.
Г И П Е Р А Л Ь Д О С Т Е Р О Н И З М
ПЕРВИЧНЫЙ ( Синдром Кона )
Вызывается аденомой клубочковой зоны ( zona glomerulosa ), секре-
тирующей альдостерон. Клинические черты включают в себя гипокалие-
мию,мышечную слабость и гипертензию.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Гипокалиемия может выражаться в аритмиях, послеоперационной мы-
шечной слабости и дыхательных расстройствах.
2. Гипертензия.
3. Замещение гормонами после адреналэктомии.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Степень патологии должна быть оценена до операции, произведена
коррекция нарушений уровня глюкозы и электролитов. Стероидная под-
держка необходима больным с Аддисоновой болезнью, больным, получа-
ющим стероиды, и тем, кому планируется гипофизэктомия или адрена-
лэктомия.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Ни один из известных методов не признан методом выбора. Эпидураль-
ная анестезия позволяет снизить ответ на стресс при условии адек-
ватности уровня блокады и продолжения в послеоперационном периоде.
Дополнительно должны мониторироваться объем крови, глюкоза и ка-
лий.
8
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Описанные выше проблемы продолжаются в послеоперационном периоде и
требуют усиленного клинико-лабораторного наблюдения. Заместитель-
ная стероидная терапия требуется после билатеральной адреналэкто-
мии и тем, кто регулярно получал стероиды ( > 5 мг преднизолона в
сутки ). Гидрокортизон должен вводиться дробными дозами по убываю-
щей шкале. После адреналэктомии может возникнуть пневмоторакс.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА :
Roisen MF, Stevens A, Lampe GH. Perioperative management of pati-
ents with endocrine disease. In: Nunn JF, Utting JF, Brown JrBR,
eds. General Anaesthesia. London: Butterworths, 1989: 731 - 8.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Феохромоцитома ( с.
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109690 прочтено)