Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 21/52

Они могут быть результатом случайной активации диатермии, когда

она находится в контакте с кожей и не помещена в защитный кожух.

Плохой контакт между пассивным электродом и больным может увели-

чить плотность тока на этом электроде, в результате чего также

возможны ожоги кожи. В качестве альтернативы электрический контур

может быть замкнут путём контакта больного с частью операционного

стола, которая заземлена и позволяет электротоку уходить в землю.

Диатермическое повреждение слизистой трахеи может быть результатом

прохождения тока к земле от влажной эндотрахеальной трубки и нар-

козного аппарата.


82

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Buczko GB, McKay WPS. Electrical safety in the operating room. Ca-

nadian Journal of Anaesthesiology, 1987;34:315-22.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

Увлажнение ( с.

Водители ритма ( с.

Физика ( с.


83

Э К С Т Р Е Н Н А Я А Н Е С Т Е З И Я

Больные, оперируемые в экстренном порядке, имеют особенно высокий

периоперационный риск, который может быть снижен лишь засчёт тща-

тельной оценки проблем периоперативной помощи экстренным больным.

П Р О Б Л Е М Ы

1. Ограниченное время подготовки больного к операции и анестезии.

2 . Гиповолемия. Встречается часто и может быть связана с кровоте-

чением или потерей воды и электролитов в связи с диареей, рвотой

или потением. Это может сочетаться с нарушениями метаболизма из-за

потери ионов водорода, натрия и калия.

3. Полный желудок. Опорожнение желудка зависит от таких различных

факторов как объём и характер последнего приёма пищи и эмоциональ-

ное состояние больного. Сократимость желудка снижается под воз-

действием неприятных эмоций, боли, опиоидов и ваготомии. С учётом

разных факторов существуют разногласия в вопросе о том, через ка-

кое время после приёма пищи можно считать желудок пустым. Часто

используется правило часов от последнего приёма пищи до анесте-

зии, но в случаях тяжёлой травмы остаточная пища обнаруживается

спустя 24 часа. Время с момента приёма пищи до возникновения трав-

мы полезно знать для установления вероятности полного опорожнения

желудка ( 6 часов для твёрдой пищи ).

4. Боль. Экстренные больные часто испытывают сильную боль.

5. Часто нет возможности выполнить премедикацию.

6. Сопутствующие заболевания. Наряду с неотложным состояния может

присутствовать декомпенсация хронических заболеваний, например,

диабета, гипертензии, сердечной недостаточности или ФЖ, которые

необходимо оценить и провести коррекцию при наличии достаточного

количества времени.

7. Коагулопатия.

Состояния, требующие срочного лечения, могут быть

связаны с нарушением свёртываемости крови.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Все больные должны быть осмотрены до анестезии. Необходимо оценить

риск аспирации и проблемы с интубацией, проверить возможность вы-

полнения соответствующих анализов и наличие крови и препаратов

крови. Результаты необходимых исследований должны быть получены до

анестезии несмотря на угрозу жизни, например, при разрыве аневриз-

мы аорты. Это позволяет спланировать возмещение ОЦК, по возможнос-

ти купировать гиповолемию и электролитные нарушения до начала

анестезии. Соответствующим образом компенсируется диабет, сердеч-

ная недостаточность и другие состояния. Премедикация может быть

ограничена объяснением предстоящей анестезии и устранением боли.

Необходимо иметь ввиду антибиотикопрофилактику, поддержку стерои-

дами, контроль уровня глюкозы и профилактику флеботромбоза. План


84

анестезии должен быть обсужден со старшим коллегой и, в случае не-

обходимости, призвана соответствующая помощь. Необходимо принять

меры по опорожнению желудка ( отложить операцию, не принимать пи-

щу, эвакуировать содержимое желудка, использовать прокинетические

препараты) и снижению кислотности ( ранитидин 50 мг в/в за 1 час

или ранитидин 150 мг перорально за 2 часа до операции ) для сниже-

ния риска развития кислотно-аспирационного синдрома, если произой-

дёт регургитация и аспирация.

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

До начала общей анестезии нужно проверить наличие электроотсоса и

его включение в сеть, наличие и состояние лярингоскопа, эндотрахе-

альных трубок и проводников, провести проверку наркозного аппара-

та. В срочной операционной всегда должны быть в наличии вазопрес-

соры, атропин, адреналин и другие необходимые препараты. Монитор-

ный контроль начинается до начала анестезии, обеспечивается адек-

ватный венозный доступ канюлей большого диаметра, проводится пре-

оксигенация 100 % кислородом в течении 3 минут или жизненных

объёмов легких. Методика быстрой индукции с приёмом Селлика и сук-

цинилхолином ( если он не противопоказан ) является методом выбора

индукции в общую анестезию. У больных с исходной гиповолемией пре-

параты для индукции должны вводиться осторожно. Кетамин и этомидат

уменьшают вероятность гипотонии. Должна быть избрана методика

анестезии, гарантирующая быстрое восстановление защитных рефлексов

с дыхательных путей. Риск аспирации сохраняется и после экстуба-

ции, поэтому она должна выполняться при условии полного восстанов-

ления этих рефлексов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Если больной остаётся нестабильным или требует продолжения интен-

сивной терапии, он переводится в ОИТ или ПИН.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Buck N, Devlin HB, Lunn JN. The Report of a Confidential Enquiry

Into Perioperative Deaths. London: Nuffield Provincial Hospitals

Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

К О П С ( с.

Внутривенные анестетики ( с.

Премедикация ( с.


85

Э Н Т Е Р А Л Ь Н О Е И П А Р Е Н Т Е Р А Л Ь Н О Е

П И Т А Н И Е

Энтеральное или парентеральное питание показано, когда нет возмож-

ности адекватно питаться через рот. Неадекватное питание способс-

твует увеличению послеоперационной летальности из-за снижения за-

живляемости ран и повышенной восприимчивости к инфекции. Недоста-

ток питания может быть следствием неадекватной диеты, нарушений

всасывания, потерь белка или повышенного катаболизма, он проявля-

ется увеличением объёма внеклеточной жидкости и снижением связыва-

ния с белками плазмы, что выражается в изменении фармакокинетики

лекарственных веществ. Функция ферментов и основной обмен снижены,

возрастает гликогенолиз и увеличиваются циркулирующие свободные

жирные кислоты. Синтез протеина снижается, дыхательные и другие

скелетные мышцы слабеют, может возникнуть кардиомиопатия. Полно-

ценное питание больных, оперированных по поводу перелома шейки

бедра, снижает средний койко-день на 1 неделю, при этом снижается

и периоперативная летальность.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ

Потеря веса - неудобный показатель для определения недостаточности

питания у хирургических больных.

1. Альбумин плазмы ( < 35 г/л ) - неспецифический показатель не-

достатка питания.

2. Измерение окружности плеча. - это более точный показатель.

3. Тест сжимания руки в кулак является специфическим и легко восп-

роизводимым тестом недостаточности питания. Проводится динамомет-

рия недоминантной руки.

4. Количество мочевины и креатинина в суточном количестве мочи по-

могает определить потребности в азоте.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Минимальная длина тонкого кишечника, необходимая для усвоения эн-

терального0 6питания ( при нормальной длине толстого кишечника),

равна 625 см. Этот отрезок кишечника будет увеличиваться и адапти-

роваться к абсорбции при условии его стимуляции пищей, причём эн-

теральное питание должно продолжаться, даже если в начальных режи-

мах оно осложняется диареей.Энтеральное питание может осущест-

вляться через зонд или энтеростому. Преимуществами являются деше-

визна, физиологичность и практически отсутствие осложнений. Одна-

ко, для его эффективности требуется сохранение функции ЖКТ. Иде-

альное энтеральное питание- 2000 мл/сут изоосмолярных жидкостей,

которые должны содержать 2000 ккал энергии и 70 г белка для покры-

тия потребностей взрослого человека в покое. В состав питания не

следует включать лактозу, т.к. для её метаболизма требуется лакта-

за, а у больных с недостаточностью питания имеется дефицит этого

энзима. Питание должно содержать быстроусвояемые олигосахариды и

олигопептиды, к которым добавляются минеральные соли и витамины.

Выпускаемые смеси для энтерального питания имеют следующие общие

компоненты своём составе :


86

1. Белок извлекается из молока и имеет в основе казеин.

2. Липиды выделяются из растительного масла и включают сатуриро-

ванные и несатурированные жиры, а также незаменимые жирные кисло-

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109341 прочтено)