Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 22/52

ты, такие как линоленовая кислота.

3. Углеводы обычно находятся в виде мальтодекстринов.

ПОЛНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ( ППП )

При отсутствии функции кишечника питание должно проводиться внут-

ривенно. По возможности, ППП должно проводиться через специальную

магистраль, установленную в условиях строгой асептики с формирова-

нием подкожного канала. Режим гипералиментации использовать неже-

лательно, т.е. вводимое количество питания должно точно соответс-

твовать суточным метаболическим потребностям. Потребности в белке

могут быть расчитаны путём деления мочевины в суточном количестве

мочи ( в ммол/л ) на 30. Таким образом можно оценить количество

грамм азота, необходимого в сутки. При несложных операциях у

взрослых эта цифра колеблется около 9 г/сут., при сепсисе до 15

г/сут., при тяжёлых травмах и ожогах до 20 г/сут. Каждый грамм

азота покрывается 100 - 125 ккал энергии. Источниками энергии мо-

гут быть глюкоза или жировые эмульсии, но слишком большое коли-

чество глюкозы увеличивает дыхательный коэффициент ( RQ ) и может

приводить к нарушению функции лёгких. В связи с этим энергия обес-

печивается на 1/3 за счёт жиров и на 2/3 за счёт углеводов. Интра-

липид может вызвать гиперлипидемию, покрывать фильтры аппаратов

для гемофильтрации и электроды газоанализаторов крови. Мониторинг

ППП включает определение ФПП, кальция, фосфата, ОАК, свёртывания и

исследование глюкозы крови два раза в неделю. Для поддержания нор-

могликемии может потребоваться инсулин, при этом требуется более

регулярное измерение уровня глюкозы в крови. Суточный баланс азота

гарантирует достаточное введение белка, а ежедневное измерение вы-

дыхаемой концентрации СО2 позволяет оценить адекватность питания.

Должна проводиться ежемесячная проверка уровня фолиевой кислоты,

витамина В12, цинка, магния, железа в плазме крови. Можно выпол-

нять также функциональные тесты, например, динамометрию мышц.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО ПИТАНИЯ

Это редкое осложнение при слишком быстром кормлении тяжёлых боль-

ных с недостаточностью питания. Он проявляется острой сердечно-ле-

гочной недостаточностью и различными неврологическими проявления-

ми. При этом отмечается выраженная гипофосфатемия ( < 0,32 ммоль/л

), а вызывается этот синдром ускоренной утилизацией глюкозы в цик-

ле Кребса. Поэтому больным с выраженным нарушением питания ППП

должно начинаться постепенно.

СМЕСИ ДЛЯ ПИТАНИЯ

Многие центры в настоящее время имеют возможность производить свои

собственные смеси для проведения ППП. Они готовятся в стерильных

условиях в вытяжном шкафу. Могут смешиваться любые составляющие

растворы и липиды при этом не поднимаются на поверхность смеси.

Индивидуальные потребности в электролитах удовлетворяются добавле-

нием соответствующих растворов. Осмолярность таких питательных

растворов, как правило, 1000 мосм/л, поэтому они должны инфузиро-

ваться в центральные вены.


87

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Carpentier YA, Atlan P. Metabolism - parenteral and enteral nutri-

tion. Current Opinion in Anaesthesiology, 1991;4:253-6.

Hopkinson R, Davis A. A guide to parenteral nutrition. Care of

Critically Ill, 1987;3:64-7.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

Ожоги ( с.

Ответная реакция на хирургический стресс ( с.


88

Э П И Г Л О Т Т И Т

Острый эпиглоттит - это редкая, но опасная бактериальная инфекция

гортани, которая чаще встречается у детей до 8 лет с пиком между 2

и 5 годами, но может возникать и у взрослых. Анамнез обычно корот-

кий с быстрым ухудшением состояния. У ребёнка имеется воспаление

гортани, лихорадка, приглушённый голос и дисфагия. Быстро развива-

ется инспираторный стридор, который прогрессирует до полной обс-

трукции дыхательных путей в течении 12 часов. Ребёнок предпочитает

сидеть и сплёвывать слюну изо-рта. Глотание невозможно из-за выра-

женного воспаления гортани. Возбудителем обычно является Haemophi-

lis Influenzae тип В, но не обязательно, т.к. могут выявляться бе-

та-гемолитический стрептококк, стафиллакокк или пневмококк, осо-

бенно у взрослых. Дифференциальная диагностика проводится с острым

ляринготрахеобронхитом ( круп ), который является вирусной инфек-

цией, встречающейся в основном у детей до 3 лет.

П Р О Б Л Е М Ы

1. Обструкция верхних дыхательных путей.

2. Вялость и истощение.

3. Потенциальные трудности при интубации.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Предварительный диагноз ставится на основании анамнеза и осмотра

ребёнка. Непрямая лярингоскопия не должна выполняться для подт-

верждения диагноза, т.к. она часто усугубляет обструкцию дыхатель-

ных путей. При выполнении боковых рентгенограмм шеи выявляется

увеличение надгортанника. Ребёнок не должен направляться в рентге-

нологическое отделение без постоянного наблюдения специалиста,

способного проводить интубацию у детей. Ребёнку с подозрением на

эпиглоттит обязательно потребуется обследование верхних дыхатель-

ных путей под общей анестезией и поэтому рентгенография грудной

клетки часто не требуется. Премедикация не проводится. Ребёнок не

может глотать пероральные препараты, внутримышечные инъекции бо-

лезненны и вызвают плач, который может усугубить обструкцию дыха-

тельных путей. Внутривенный доступ непригоден по тем же причинам.

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Ребёнок помещается в изолированное помещение, в котором имеется

всё необходимое для выполнения трудной интубации у детей. Ему поз-

воляют находиться в сидячем положении, т.к. резкая смена положе-

ния, особенно укладывание, могут привести к полной обструкции ды-

хательных путей. В некоторых больницах у ЛОР-хирургов принято до

начала индукции подготовить всё необходимое для выполнения срочной

трахеостомии. Однако, это редко бывает необходимо. Мягкая ингаля-

ционная индукция в анестезию начинается галотаном в смеси со 100 %

кислородом. Сатурация измеряется пульсоксиметром. Ребёнка подбад-

ривают, говорят с ним во время индукции и просят членов бригады


89

быть спокойнее. Неожиданный шум или раздражение другого характера

могут испугать ребёнка и вновь привести к полной обструкции. Обыч-

но к этому моменту ребёнок крайне утомлён и индукция не представ-

ляет трудностей. Венозный доступ осуществляется после утраты соз-

нания, затем при необходимости вводится атропин. При лярингоскопии

выявляется опухший вишнёво-красный надгортанник. В особо тяжёлых

случаях единственной верификацией входа в гортань служат видимые

пузырьки воздуха, появляющиеся позади надгортанника во время выдо-

ха. Изначально интубация должна выполняться оротрахеальной труб-

кой, что приводит к быстрому устранению обструкции. Затем прово-

дится назотрахеальная интубация после оценки необходимого размера

трубки. К назотрахеальным трубкам адаптация и фиксация легче. За-

тем ребёнок переводится в зону интенсивной терапии, где продолжа-

ется лечение, включая внутривенную регидратацию, вдыхание увлаж-

нённого кислорода и антибиотикотерапию. Ампициллин и хлорамфеникол

являются лучшими антибиотиками до выявления чувствительности. Отёк

надгортанника быстро уменьшается после начала антибиотикотерапии,

поэтому возможна утечка воздуха вокруг трубки. Если у ребёнка нет

лихорадки и он хорошо выглядит, можно решать вопрос об экстубации.

Обычно это происходит в течении 24 - 48 часов. Обследовать гортань

перед экстубацией не нужно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Baxter FJ, Dunn GL. Acute epiglottitis in adults. Canadian Journal

of Anaesthesiology, 1988;35:428-35.

Pascucci RC. Pediatric intensive care. In: Gregory GA, ed. Pediat-

ric Anesthesia, 2nd Edn. New York: Churchill Livingstone,

1989:1327-37.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

Трудная интубация ( с.


90

Э П И Л Е П С И Я

Распространённость эпилепсии среди населения составляет 1/200.

Анестезиолог может столкнуться с обеспечением анестезии при опера-

циях, не связанных с эпилепсией. Иногда некупируемая эпилепсия мо-

жет потребовать интенсивной терапии с ИВЛ. Для купирования ацидо-

за, возникшего вследствие выраженной мышечной активности, связан-

ной с судорогами, приходится прибегать к миорелаксантам. В патоге-

нез эпилепсии могут быть вовлечены сенсорные, двигательные, веге-

тативные и высшие центры нервной системы. Судороги представляют

собой внезапное нарушение деятельности нервной системы, которое

может произойти в любое время и обычно заканчивается полным восс-

тановлением функций нервной системы. Во время приступов на ЭЭГ вы-

являются патологические волны чаще фокальной природы, но могут вы-

являться различные типы эпилепсии, включая grand mal, petit mal,

фокальную, психомоторную и миоклоническую эпилепсию. Для лечения

различных видов эпилепсии используются различные лекарственные

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109343 прочтено)