Страница: 24/52
чить антибиотики для профилактики менингита и энцефалита. При ЧМТ
часто травмируются шейный отдел позвоночника и спинной мозг. С ЧМТ
в результате дорожно-транспортных происшествий часто сочетаются
ортопедическая, торакальная и тупая травма живота. Лечение этих
повреждений нельзя откладывать из-за ЧМТ, но оно должно коррелиро-
вать с лечением ЧМТ. После оказания первой помощи эффективная те-
рапия ЧМТ будет затруднена до полной остановки внутрибрюшного кро-
вотечения, например, при разрыве селезёнки, устранения других
опасных для жизни повреждений внутренних органов.
7. Смерть мозга ( см. соответствующий раздел ).
94
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Group of Neurosurgeons. Guidelines for initial management after
head injury in adults. British Medical Journal, 1984;288:983-5.
Rose J, Valtonen S, Jennet B. Avoidable factors contributing to
death after head injury. British Medical Journal, 1977;2:615-8.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Смерть мозга ( с.
Эпилепсия ( с.
Нейроанестезия ( с.
Бальные системы оценки состояния больного ( с.
Спинальная травма ( с.
95
В Ы С О К О Ч А С Т О Т Н А Я В Е Н Т И Л Я Ц И Я
Л Е Г К И Х
Под высокочастотной искусственной вентиляцией легких ( ВЧ ИВЛ )
подразумевается вентиляция лёгких с частотой в 4 раза выше нор-
мальной, но она также может рассматриваться как простое увеличение
частоты традиционной ИВЛ. Наиболее принципиальной разницей между
ВЧ ИВЛ и традиционной ИВЛ является то, что первая требует лишь 1-3
мл/кг дыхательного объёма ( ДО ) для поддержания нормокапнии в
сравнении с 7-10 мл/кг при традиционной ИВЛ. ВЧ ИВЛ подразделяется
на три вида: высокочастотная объёмная вентиляция (ВЧОИВЛ), высоко-
частотная струйная вентиляция (ВЧСИВЛ) и осцилляторная высокочас-
тотная вентиляция (ОВЧИВЛ).
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА
1. Улучшение деятельности ССС в результате эффекта, указанного в
пункте 2.
2. Снижение пикового и среднего давления на вдохе.
3. Уменьшение риска баротравмы.
4. Обеспечение адекватной вентиляции при негерметичных дыхательных
путях, например, при бронхопульмональной фистуле.
5. Обеспечение ИВЛ при бронхоскопии.
6. Улучшение условий для операции, например, в торакальной хирур-
гии.
7. Возможна вентиляция через тонкие катетеры. и, следовательно,
улучшается оперативный доступ при операциях на гортани и трахее.
8. Снижение потребностей в седатации при использовании в ОИТ.
9 . Отсутствие гипоксии при санации ТБД.
Н Е Д О С Т А Т К И
1. Требуется специальная аппаратура.
2. Опасность газотока под высоким давлением.
3. Затруднено увлажнение вдыхаемых газов.
4. Величина дыхательного объёма зависит от изменений комплайнса
лёгких.
5. Затруднён мониторинг параметров вентиляции.
6. Трудно предопределить минутный объём вентиляции.
96
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОБЪЁМНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ
Дыхательный объём 2-3 мл/кг доставляется через традиционную эндот-
рахеальную трубку с частотой 60-120 циклов в минуту (цвм). Струй-
ный инжектор, помещённый на некотором расстоянии от больного,может
быть использован для подачи ДО через длинную большого диаметра
трубку, соединённую с эндотрахеальной трубкой. При этом получается
пульсирующий газоток с большой зоной фронта волны и низкой ско-
ростью, который действует как поршень внутри эндотрахеальной труб-
ки. Выдох пассивный. ВЧОИВЛ популярна в Скандинавии, особенно при
эндоскопии дыхательных путей.
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ
При ВЧСИВЛ газ доставляется с высокой скоростью через сопло с час-
тотой 60-600 цвм. Сопло может быть в Т-образном коннекторе, соеди-
нённом с традиционной эндотрахеальной трубкой или тонкой трубкой,
встроенной в стенку специальной эндотрахеальной трубки, или на
конце катетера большого диаметра, введенного в трахею через связки
или чрезкожно. В начальной фазе инспираторного цикла струя подаёт
газ от Т-образного коннектора через открытое отверстие эндотрахе-
альной трубки или через гортань по катетеру. Подаваемый газ имеет
нормальную кривую потока и физиология газообмена при этом очень
сходна с ВСОИВЛ. Высокочастотные струйные вентиляторы работают как
постоянные генераторы давления: снижение комплайнса у больного
приводит к падению ДО. Выдох пассивный , поэтому необходимо обес-
печить свободный выдох для предотвращения баротравмы лёгких. Пода-
ча газовой смеси с помощью струйной вентиляции весьма популярна,
если не брать в расчёт проблему увлажнения, т.к. увлажнение это
единственный способ избежать повреждения цилиарного эпителия и за-
держки мокроты. ВЧСИВЛ используется в различных ситуациях, особен-
но в хирургии гортани и дыхательных путей, микронейрохирургических
операциях и в интенсивной терапии у взрослых.
ОСЦИЛЛЯТОРНАЯ ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ
Она отличается от двух предыдущих способов тем, что выдох также
активный. Поршень или конус типа громкоговорителя используется для
создания синусоидального типа дыхания, в котором выдох-зеркальное
отражение вдоха. Частота варьирует от 120 до 6000 цвм. Добавочный
поток газа накладывается на осцилляции для притока свежего газа и
элиминации СО2. Эти системы действуют с помощью Т-образных коннек-
торов, а эффективность элиминации СО2 создаётся с помощью добавоч-
ного потока газа. Объём газа осциллятора ( 40-70 мл ) меньше, чем
объём проводящих путей и поэтому механизм газообмена неясен. Кли-
нический интерес к ОВЧИВЛ основан на лечении дистресс синдрома но-
ворожденных, но в настоящее время ещё не так много доказательств,
что этот способ лучше традиционной ИВЛ.
МЕХАНИЗМ ГАЗООБМЕНА ПРИ ВЧИВЛ
1. Прямая альвеолярная вентиляция. ДО меньше 1 мл/кг всё же приво-
дит к прямой вентиляции центрально расположенных альвеол.
2. Увеличение диффузии. Усиление турбулентного и конвекционного
перемешивания, особенно в зоне бифуркаций бронхов, также улучшает
распределение газа в лёгких.
97
3. С увеличением частоты вентиляции и снижения ДО объём распреде-
ления газа становится зависимым от временных констант. Поэтому ря-
дом лежащие участки лёгких заполняются и опорожняются смесью газов
асинхронно. Медленно заполняющиеся участки заполняются из более
быстро наполняющихся.
4. Акустический резонанс. Было использовано математическое модели-
рование для подтверждения теории, что ВЧИВЛ продуцирует волны ре-
зонанса, которые в свою очередь вызывают турбуленцию внутри дыха-
тельных путей. Хорошо известно, что турбуленция улучшает перемеши-
вание газа и поэтому может улучшить распределение газа в лёгких.
Из этих трёх методов ВЧСИВЛ нашла наибольшее клиническое примене-
ние. Точный механизм газообмена при ВЧИВЛ ещё не объяснён.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bryan AC. The use of high frequency oscillation in hyaline membra-
ne disease. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 1989;33 (
Suppl.90 ):124-5.
Smith BE. High frequency ventillation: pasr, present and future?
British Journal of Anaesthesia, 1990;65:130-8.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Хирургия дыхательных путей ( с.
Лазерная хирургия ( с.
Увлажнение ( с.
Принципы торакальной анестезии ( с.
98
И С Т О Р И Я А Н Е С Т Е З И И
Первая демонстрация использования анестезии при хирургическом вме-
шательстве состоялась в Больнице Общего профиля штата Массачусетс
в Бостоне 16 октября 1846 года ( День Эфира ). Стоматолог William
Morton дал эфирный наркоз в большой аудитории, известной в настоя-
щее время как Дом Эфира. Эта новость быстро распространилась по
миру и в ноябре этого же года демонстрация анестетических свойств
эфира была проведена на заседании медицинского общества в Лондоне.
Robert Liston сделал доклад и имел дискуссию с William Squire,сту-
дентом медиком Университетской клиники Лондона. У Squire был дядя
- аптекарь, практикующий на улице Oxford Street в Лондоне, и они
вместе провели эксперименты с эфиром и сконструировали аппарат для
эфирного наркоза. William Squire 21 декабря 1846 года впервые в
Европе продемонстрировал эфир при большом количестве свидетелей во
время хирургического вмешательства в качестве средства для общей
анестезии. Ампутация ноги была выполнена в переполненной операци-
онной Университетской клиники Лондона хирургом Liston у Frederick
Churchill,дворецкого с улицы Harley. Операция началась после того,
как больному давали вдыхать эфир в течении 2-3 минут, и имела
большой успех.
В следующем году Simpson профессор акушерства из Университета
Эдинбурга,преодолевая некоторые технические трудности ингалирова-
ния эфира, стал капать хлороформ на металлическую сетку с марлей,
установленную над лицом больного. В 1853 году John Snow дал хлоро-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109725 прочтено)