Страница: 28/52
этим критериям. Галотан, энфлюран и изофлюран разрушают озон в ат-
мосфере. Все они угнетают функцию миокарда и дыхания и подвергают-
ся метаболизму и биотрансформации в большей или меньшей степени.
111
ГАЛОТАН
Галотан относительно дешев, однако химически нестабилен и разруша-
ется под воздействием света. Храниться в темных бутылках с добав-
лением 0,01 % тимола в качестве стабилизатора. Из трех галогенсо-
держащих препаратов имеет самый высокий коэффициент растворимости
газа в крови и поэтому самое замедленное начало действия, но нес-
мотря на это чаще всего используется для ингаляционной индукции в
анестезию, т. к. меньше всех раздражает дыхательные пути. Галотан
метаболизируется на 20 % ( см. "Влияние анестезии на печень" ).
МАК 0,75
Коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 гр.С 2,5
Точка кипения 50 гр.С
Давление насыщения пара при 20 гр.С 243 мм.рт.ст.
ЭНФЛЮРАН
Энфлюран имеет МАК в 2 раза больше, чем у галотана и поэтому его
сила действия в 2 раза ниже. Он вызывает пароксизмальную эпилепти-
формную активность на ЭЭГ в концентрации более 3 %. Биотрансформа-
ции подвергается 2 % анестетика, при этом образуется нефротокси-
ческий метаболит, повышается концентрация фтора в плазме.
МАК 1,68
Коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 гр.С 1,9
Точка кипения 56 гр.С
Давление насыщения пара при 20 гр.С 175 мм.рт.ст.
ИЗОФЛЮРАН
Изофлюран является очень дорогостоящим средством. Он раздражет ды-
хательные пути и может вызвать кашель, усиление секреции, особенно
у больных без премедикации. Из трёх галогенсодержащих анестетиков
это наиболее сильный вазодилятатор, он может в высоких концентра-
циях вызвать синдром коронарного обкрадывания у больных с сопутс-
твующей коронарной патологией.
М А К 1,15
Коэффициент растворимости кровь/газ при температуре 37 гр.С 1,4
Точка кипения 49 гр.С
Давление насыщения пара при температуре 20 гр.С 250 мм рт.ст.
Приведённые достоинства и недостатки трёх наиболее известных гало-
генсодержащих анестетиков способствовали дальнейшим исследованиям
и поискам сходных соединений для клинического испытания их анесте-
тических свойств у людей. В последние годы были синтезированы два
новых препарата этой группы, оценены их свойства и преимущества.
112
С Е В О Ф Л Ю Р А Н
Это метил-изопропиловый эфир, галогенизированный ионами фтора. Он
не воспламеняется в клинически используемых концентрациях. Похоже,
что у него нет серьёзного побочного влияния на ССС и дыхательную
систему. Основным теоретическим преимуществом является очень низ-
кий коэффициент растворимости кровь/газ ( 0,6 ), что позволяет ис-
пользовать его для быстрой ингаляционной индукции в анестезию,
особенно у детей. Основным недостатком, который, возможно, ограни-
чит его широкое применение, является нестабильность при контакте с
натронной известью.
ДЕСФЛЮРАН ( I-163 )
Это метил-этиловый галогенизированный эфир, 163-й в серии синтези-
рованных галогенсодержащих анестетиков. Он сходен по структуре с
изофлюраном, но не содержит ионов хлора. Опыты с животными показы-
вают, что десфлюран биологически стабилен и нетоксичен. Предвари-
тельное применение в клинической практике показало, что препарат
приятен для вдыхания и не раздражает дыхательные пути. Десфлюран
имеет исключительно низкий коэффициент растворимости кровь/газ и
поэтому также может использоваться для быстрой ингаляционной ин-
дукции. Основные недостатки препарата - высокая стоимость и высо-
кое давление насыщения пара, которое не позволяет использовать его
с традиционными испарителями. Продолжаются исследования для прео-
доления этих проблем и дальнейшей оценки использования десфлюрана
в клинической практике.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Heijke S, Smith G. Quest for the ideal inhalational anaesthetic
agent. British Journal of Anaesthesia, 1990;64:3-5.
Jones RM, Cashman JN, Mant TGK. Clinical impressions and cardoi-
respiratory effects of a new fluorinated inhalation anaesthetic,
desflurane ( I-163 ), in volunteers. British Journal of Anaesthe-
sia, 1990;64:11-15.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Внутривенные анестетики ( с.
Влияние анестезии на печень ( с.
Закись азота ( с.
113
В Р О Ж Д Ё Н Н А Я П А Т О Л О Г И Я
Существует множество генетически обусловленных заболеваний, кото-
рые представляют важное значение при выборе и проведении анесте-
зии. Некоторые их этих состояний связаны со специфическими темами,
другие обсуждаются ниже.
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ
Это заболевание соединительной ткани, преимущественно поражающее
крестцовоподвздошное сочленение и позвоночник. Встречается в ос-
новном у мужчин ( 20-40 лет ) и прогрессирует с образованием срос-
шегося кифотического позвоночника. В процесс могут вовлекаться
позвоночно-реберные суставы, что приводит к фиксации грудной клет-
ки. Заболевание связано с HLA B27 антигеном, сочетается с язвенным
колитом, увеитом, аортитом, фиброзирующим альвеолитом, дыхательной
недостаточностью и общим ослаблением организма. При проведении
анестезии первоочередного внимания требуют сердечно-сосудистые,
дыхательные растройства и вероятность трудной интубации из-за де-
формации шейного отдела позвоночника, фиксированного в разогнутом
положении. Спинальная и эпидуральная анестезия могут быть невыпол-
нимы из-за кальцификации связок.
СИНДРОМ ДАУНА
Трисомия в 21 паре хромосом имеет частоту 1,5 на 1000 рождений жи-
вых детей. Нерасхождение хромосом яйцеклетки лежит в основе 90 %
случаев синдрома и связано с возрастом матери. Типичное выражение
лица сочетается с большим языком, маленькой нижней челюстью, врож-
денными пороками сердца ( в 50 % ), умственной отсталостью, эпи-
лепсией, сколиозом, нестабильностью в атланто-окципитальном сочле-
нении, иммунологическими нарушениями, дуоденальной непроходимостью
и катарактами. Операция может быть связана или не связана с пере-
численной патологией, но последняя должна быть оценена до анесте-
зии, после чего выбирается адекватная методика анестезии. Часто в
премедикации используются седативные и антисаливаторные препараты.
Несмотря на анатомические особенности трудная интубация бывает
редко.
ГЕМОФИЛИЯ
Гемофилия А - это дефицит фактора VIII, связанный с Х-хромосомой,
передающийся по рецессивному типу наследования. Поражается сверты-
вающая система с увеличением АЧТВ ( время кровотечения в норме ).
Уровень фактора VIII в плазме варьирует, что выражается в различ-
ной тяжести заболевания. Если его уровень более 10 % от нормы, то
кровоточивость маловероятна, пока не предпринимается оперативное
вмешательство. В этом случае вводится концентрат фактора VIII для
поддержания уровня примерно 15 % от нормы. До операции необходим
осмотр гематолога. Десмопрессин также может обеспечить клинически
выраженный подъём уровня VIII фактора. Необходимо тщательное пла-
нирование операции и периоперативного ведения. Следует избегать
в/м инъекций, требуется повышенное внимание при введении сосудис-
тых катетеров и выборе положения больного на операционном столе.
Применение регионарной анестезии не рекомендуется. Уровень VIII
фактора должен поддерживаться примерно в течении 10 дней после
операции. Во избежание в/м инъекций для купирования послеопераци-
онной боли используется анальгезия под управлением больного.
114
СИНДРОМ МАРФАНА
Это заболевание соединительной ткани, наследующееся по аутосом-
но-доминантному типу, выражается в различных структурных аномали-
ях. Они включают в себя ненормальный рост, арахнодактилию, высокое
дугообразное твёрдое нёбо, смещение зрачков вверх, деформацию гру-
дины, гиперподвижность и мышечную гипотонию. Сердечно-сосудистая
система может быть вовлечена в патологию в виде недостаточности
аортального или митрального клапанов, дефектов межпредсердной пе-
регородки, аневризмы или расслоения аорты. Часто встречаются спон-
танный пневмоторакс и грыжи. Операция может быть связана с любой
вышеперечисленной патологией, при этом требуется тщательная предо-
перационная оценка. Анестезиологические проблемы связаны с потен-
циально трудной интубацией, осложнениями со стороны ССС и дыха-
тельной системы, выбором операционного положения.
СИНДРОМ ПЬЕРА РОБЕНА
Часто встречаются проблемы с поддержанием проходимости дыхательных
путей. Наблюдаются микроглоттия, глоссоптоз и расщепление твёрдого
нёба. Этот синдром может быть частью более широко распространённой
врождённой патологии. На почве западения языка могут иметь место
обструкция дыхательных путей и трудности с кормлением, которые
разрешаются по мере роста ребёнка. Для предупреждения асфиксии ис-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109857 прочтено)