Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 36/52

себя хорошо.

СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ :

Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных ( c.


142

Н Е О Т Л О Ж Н А Я А Б Д О М И Н А Л Ь Н А Я

Х И Р У Р Г И Я Н О В О Р О Ж Д Е Н Н Ы Х

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА И ГАСТРОШИЗИС

Пупочная грыжа - эмбриональный дефект, недоразвитие висцеральной

брюшины, которая должна мембраной закрывать брюшную полость.

Встречается у 1 из 5000 родившихся живыми детей. Гастрошизис

встречается реже - у 1 на 30000 и возникает из-за внутриутробной

окклюзии пупочно-мезентериальной артерии. Это приводит к ишемии и

дефекту развития передней брюшной стенки ( обычно справа ), в свя-

зи с чем кишечник оказывется неприкрыт мягкими тканями. В отличие

от пупочной грыжи это состояние не связано с другой врожденной па-

тологией.

ПРОБЛЕМЫ

1. Потеря жидкости, тепла, сепсис ( входные ворота - дефект брюш-

ной стенки ).

2. Перерастяжение кишечника. Следует избегать закиси азота, ис-

пользовать назогастральный зонд. Индукция должна быть по возмож-

ности быстрой.

3. Повышенное внутрибрюшное давление. Оно возникает при вправлении

грыжевого содержимого и ушивания брюшной полости, что может при-

вести к снижению сердечного выброса, дыхательной недостаточности,

ишемии кишечника и анурии. Чтобы избежать этих осложнений, кишеч-

ник можно поместить в силастиковый мешок и постепенно, в течении

7-10 дней уменьшать его обьем, вправляя таким образом кишечник об-

ратно через "рану" в брюшную полость.

4. Лечение в ОИТ. После операции в большинстве случаев необходима

продленная ИВЛ, а также парентеральное питание на период закрытия

дефекта брюшной стенки и восстановления функции кишечника.

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

Некротический энтероколит - наиболее распространенное заболевание

у недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении. В

недоразвитом кишечнике с нарушенной циркуляцией и моторикой возни-

кает нарушение формирования биоценоза, что способствует инфициро-

ванию. Существуют различные данные о частоте возникновения этого

заболевания в разных ОИТ для новорожденных. Растяжение кишечника,

наполненного жидкостью, высокий риск его перфорации приводят к

септическим и ацидотическим нарушениям у новорожденных, возникает

потенциальная опасность развития диссеминированной внутрисосудис-

той коагулопатии. В случае, когда консервативные мероприятия ( на-

зогастральная аспирация, антибиотики и интенсивная терапия) безус-

пешны, может потребоваться резекция кишечника. Если есть подозре-

ние на гангрену или перфорацию кишечника, выполняют срочную лапа-

ротомию.

ПРОБЛЕМЫ

1. Недоношенность.

2. Сепсис.


143

3. Полиорганная недостаточность.

4. Обезвоживание.

5. Если пациент не интубирован, то при выполнении этой манипуляции

показана быстрая индукция ( исключить использование закиси азота),

особенно, если при рентгенографии брюшной полости видны пузырьки

газа в стенках кишечника и портальной системе.

6. В послеоперационном периоде часто требуется продленная ИВЛ.

Смертность высокая, около 50 %.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Она может возникнуть на разных уровнях ЖКТ, например в двенадцати-

перстной кишке ( 1:25000 ), в виде атрезии подвздошной кишки (

1:5000 ), перекрута, инвагинации, болезни Гиршпрунга или атрезии

анального отверстия. Непроходимость верхних отделов ЖКТ возникает

и проявляется в самые первые дни жизни новорожденного. У 20 % но-

ворожденных с кистофиброзом поджелудочной железы обнаруживают ме-

кониевый илеус. В отдельных случаях для очищения кишечника требу-

ется оперативное вмешательство. Обычно диагноз заболевания уста-

навливается до развития выраженных гемодинамических и дыхательных

расстройств.

ПРОБЛЕМЫ

1. Нарушения водно-электролитного баланса.

2. Необходима быстрая индукция либо интубация без анестезии. Иск-

лючить применение закиси азота, особенно при непроходимости нижних

отделов ЖКТ, когда невозможна их предоперационная декомпрессия.

3. При наличии упорной рвоты в предоперационном периоде у новорож-

денных может развиться аспирационная пневмония.

4. Может встретиться перфорация кишечника и сепсис.

5. Дыхательные расстройства появляются в случае перераздутия ки-

шечника, который поджимает диафрагму.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Cote C.J. Neonatal Anaesthesia.In: Miller RD, ed. Anaesthesia, 3rd

Edn. New York : Churchill Livingstone, 1990:1918-26.

СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ

Анестезия в педиатрии - основные положения ( c.

Анестезия в педиатрии - практические рекомендации ( c.

Принципы торакальной анестезии ( c.


144

Н Е Й Р О А Н Е С Т Е З И Я

При краниотомии анестезия должна основываться на глубоких знаниях

церебральной патфизиологии и понимании факторов, влияющих на моз-

говой кровоток. Анестезиолог должен быть обеспечен аппаратурой,

позволяющей контролировать объем головного мозга. Необходимо

знать, как факторы анестезии, различные манипуляции и процедуры

оказывают влияние на состояние головного мозга.

ПРОБЛЕМЫ

1. Нарушение неврологических функций.

2. Влияние анестезии на функцию мозга.

3. Положение пациента. Он может находиться на спине, на животе, в

положении сидя, либо в положении " парковой скамейки ". Необходимо

учитывать высокий риск воздушной эмболии при любых нейрохирурги-

ческих вмешательствах, проводимых посредством краниотомии.

4. Контроль внутричерепного давления ( ВЧД )

5. Учет судорожной активности.

ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ

В норме ВЧД составляет около 10-15 mm Hg. Появление в содержимом

черепа опухоли, отека или крови может стать причиной повышения

ВЧД. Вначале ликвор перемещается из черепной коробки в спинальное

субарахноидальное пространство, что вызывает некоторое повышение

его объема, но этот компенсаторный механизм очень быстро истощает-

ся. Головной мозг относительно несжимаем и дальнейшее увеличение

объема приводит к значительному росту ВЧД. Признаки декомпенсации

состояния пациента с повышенным ВЧД :

а) головная боль, слабость, нарушение ясности сознания, тошнота и

рвота

б) гипертензия и брадикардия ( рефлекс Кушинга )

в) гипотензия, глубокая кома, периодизация дыхания, фиксированные

и расширенные зрачки. Исходом подобного состояния может быть

смерть от остановки дыхания и сердечной деятельности. Неизбежным

следствием любого повышения ВЧД является вклинение ствола мозга.

ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ПЕРФУЗИОННОЕ ДАВЛЕНИЕ ( ЦПД )

Вышеизложенные изменения в значительной степени являются результа-

том воздействия ВЧД на мозговой кровоток ( МК ). Первичной опреде-

ляющей мозгового кровотока является ЦПД. Математически оно выража-

ется разницей между средним артериальным давлением ( САД ) и сум-

мой ВЧД и центрального венозного давления ( ЦВД ) :

ЦПД = САД - ( ВЧД + ЦВД )

ЦВД в луковице яремной вены обычно равно нулю. САД в норме состав-

ляет примерно 80 mm Hg. Таким образом,

ЦПД = 80 - ( 10 + 0 ) = 70 mm Hg


145

Критическая точка ЦПД около 30-40 mm Hg. Головной мозг, как и дру-

гие жизненно важные органы, способен самостоятельно регулировать

уровень ЦПД. Это возможно при САД в пределах от 50 до 160 mm Hg.

Если же САД выходит за эти границы либо нарушается ауторегуляция,

то ЦПД становится абсолютно зависимой от артериального давления

величиной. Причинами нарушения ауторегуляции являются :

а) гипотензия

б) гипертензия

в) гипоксия

г) гиперкарбия

д) ишемия головного мозга, включая локальную

е) церебровазоспазм

ж) травма

з) апоплексия

и) использование ингаляционных анестетиков

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ

У пациентов, которым показана краниотомия, может быть разная сте-

пень угнетения сознания - от легких форм оглушения до глубокой ко-

мы. В силу этого у пациентов не защищены верхние дыхательные пути

и необходимо обеспечить профилактику аспирации. В день операции

обязательны оценка и регистрация исходного неврологического стату-

са больного. К моменту завершения операции анестезия должна быть

закончена и пациент подготовлен к повторной неврологичской оценке.

С учетом этого условия выбирается вид анестезии. В премедикацию не

включаются седативные препараты. Противопоказаны опиоиды из-за

опасности повышения ВЧД, которое может подняться в результате их

побочного эффекта - угнетения дыхания и развития гиперкапнии. Час-

то назначаются транквилизаторы и диссоциативные препараты, напри-

мер, пероральный прием бензодиазепинов и дроперидола. Последний

обладает также и противорвотным действием, что важно в послеопера-

ционном периоде при оценке ВЧД. Желателен допплер-мониторинг с

целью профилактической диагностики воздушной эмболии.

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109345 прочтено)