Страница: 39/52
позволит избежать интерференции волн, отражаемых от других
компонентов газовой смеси ( например, углекислого газа ). Такое
наложение отражаемых волн известно под названием " парадоксального
расширения."
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЕЙСТВИЯ ЗАКИСИ АЗОТА
Используемая в адекватных пропорциях с кислородом закись азота
считается нетоксичным газом, однако, могут встретиться и нежела-
тельные эффекты.
1. Дыхание. Усиливает угнетение дыхания, вызываемое тиопенталом,
особенно в комбинации с опиоидами.
2. Сердечно-сосудистая система. Закись азота обладает симпатомиме-
тическими свойствами и, таким образом, повышает общее периферичес-
кое сопротивление сосудов. Оказывает прямое кардиодепрессивное
влияние, что может приводить к уменьшению сердечного выброса.
154
3. Физические свойства. Растворимость закиси азота в крови в 35
раз выше, чем у азота, то есть при диффузии из альвеолярной газо-
вой смеси в кровоток на каждый 1 моль N2 приходится диффузия 35
моль N2O. Эластичные полости ( например, в просвете кишечника )
увеличиваются в размерах за счет диффузии закиси азота, а неэлас-
тичные ( например, среднее ухо ) испытывают повышение в них давле-
ния. В послеоперационном периоде закись азота может стать причиной
тошноты и рвоты, возникающих из-за повышения объема кишечника и
давления в среднем ухе.
В малом круге кровообращения : благодаря высокой растворимости за-
кись азота быстро выводится легкими, как только прекращается инга-
ляция. Процесс перехода закиси азота из крови в альвеолы происхо-
дит настолько легко, что может уменьшиться парциальное напряжение
кислорода в альвеолах и развиться диффузионная гипоксия.
4. Биохимические свойства. Закись азота ингибирует печеночную ме-
тионин-синтетазу ( энзим, участвующий в синтезе ДНК-оснований).
Длительное ( более 6 часов ) применение закиси азота может вызвать
мегалобластическую анемизацию, а при более продолжительном исполь-
зовании - аплазию костного мозга и тяжелый агранулоцитоз. Такие
особенности закиси азота делают ее использование в первые 2 три-
местра беременности ( см."Системы очистки") нежелательным.
ГОТОВАЯ СМЕСЬ ЗАКИСИ АЗОТА С КИСЛОРОДОМ
Закись азота - ингаляционный анестетик, может быть смешана с кис-
лородом в виде готовой смеси и подаваться прямо из баллона. Энто-
нокс - коммерческое название смеси ( 50 : 50 ) закиси азота и кис-
лорода. Давление в полном баллоне с энтоноксом около 137 бар (
примерно 13700 кПа). Энтонокс в нормальных условиях в баллоне не
сжижается, однако может наблюдаться сепарирование газов внутри
баллона при так называемой "псевдокритической температуре", кото-
рая примерно равна температуре -6 С. Сепарация активнее происходит
при давлении в баллоне в 117 бар ( примерно 11700 кПа ) и слабее
при других цифрах давления, как больших, так и меньших. Сепарация
может привести к подаче больному неадекватной концентрации закиси
азота, но более важно помнить, что возможна подача гипоксической
смеси при полном опорожнении баллона. Если есть подозрение, что в
баллоне возникла сепарация газов, этот баллон необходимо перевер-
нуть и на некоторое время поставить в теплое место за 30 минут до
использования.
Энтонокс может безопасно подаваться по системе трубопроводов под
давлением 4 бар ( 400 кПа ).
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА :
Mazze RI. Nitrous oxide during pregnancy. Anaesthe-
sia,1986;41:897-9.
Sweeney B, Bingham RM, Amos RJ, Cole PV. Toxity of bone marrow in
dentists exposed to nitrous oxide. British Medical Jour-
nal,1985;291: 567-9.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ :
Двуокись углерода ( с.
Лазерная хирургия ( с.
Кислород ( с.
Анестезия во время беременности ( с.
Системы очистки ( с.
155
О Ж И Р Е Н И Е
В США заболеваемость взрослого населения патологическим ожирением
составляет 3-5 %, но эти данные весьма относительны.
Индекс массы тела ( ИМТ ) представляет собой отношение веса (кг) к
квадрату роста (кв.м). В норме он составляет 22-28, а при патоло-
гическом ожирении поднимается выше 35. Согласно индексу Брока нор-
мальный вес (кг) составляет рост (см) минус 100 у мужчин и 105 у
женщин.
Распределение жировых отложений может быть пропорциональным либо в
основном в области ног и ягодиц. Причиной ожирения может быть из-
быточное потребление калорий либо эндокринные нарушения, такие,
как сахарный диабет, синдром Кушинга, гипотиреоз, гипоталамический
синдром. Патологические синдромы Прадера-Вилли и Лоренса-Муна-Бид-
ля, обусловленные генетическими дефектами, также могут сопровож-
даться ожирением.
ПРОБЛЕМЫ
1. Дыхание. У тучных пациентов могут возникнуть трудности при ин-
тубации. У них снижена растяжимость системы легкие/грудная клетка,
общая и функциональная остаточная емкость легких, что сопровожда-
ется нарушением газообмена и развитием гипоксемии, легочной гипер-
тензии, гипертрофии правого желудочка и хронической легочно-сер-
дечной недостаточности. Резервный объем выдоха снижен, а объем
мертвого пространства увеличен - эти особенности еще больше нару-
шают соотношение вентиляция/кровоток, особенно в горизонтальном
положении на спине. Синдром Пиквика (сниженная чувствительность к
СО2 ) встречается при ожирении почти в 5 % случаев, имеются сооб-
щения о высокой склонности таких пациентов к сонному апноэ.
2. Сердечно-сосудистая система. Повышение массы тела сопряжено с
увеличением объема крови и соответственно сердечного выброса, пре-
имущественно за счет повышения ударного объема. Это может стать
причиной кардиомегалии, гипертрофии левого желудочка и его после-
дующей недостаточности. Наиболее общими проявлениями для всех туч-
ных пациентов являются артериальная гипертензия, гиперлипидемия,
ИБС, ОНМК, тромбозы глубоких вен и варикозное расширение вен.
3. Желудочно-кишечный тракт. Внутрибрюшное давление повышено, час-
то могут встречаться грыжи. Примерно у 90 % тучных пациентов обна-
руживают остаточное желудочное содержимое в количестве более 25 мл
с рН менее 2,5. Велик риск возникновения регургитации. В печени
откладывается жир и велика частота желчно-каменной болезни, что
может привести к нарушению функции печени.
4. Эндокринная система. Вследствие избыточного приема калорий у
тучных пациентов часто развивается сахарный диабет I и II типов.
5. Фармакология. У пациентов с ожирением при их большой массе тела
уменьшается доля водного сектора, а доля жира увеличена, что соп-
ровождается нарушениями распределения многих лекарственных препа-
ратов в организме, особенно жирорастворимых. Клиренс лекарственных
веществ также нарушается из-за вышеперечисленных дисфункций орга-
нов и систем.
6. Прочее . Психологические аспекты ожирения.
156
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Сбор анамнеза и обследование должны быть направлены на поиск и
оценку вышеперечисленных проблем. В комплекс исследований следует
включить функциональную оценку дыхания и газового состава крови,
рентгенографию грудной клетки и ЭКГ, исследование гликемии и функ-
циональных проб печени. Предлагается включение в премедикацию Н2
антагонистов и препаратов, влияющих на моторику желудка. Если у
пациента имеются нарушения функции дыхания, избегают применения
седативных препаратов и опиоидов.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
В некоторых случаях для укладки пациента может потребоваться два
операционных стола. Как только больной уложен, еще до индукции в
наркоз необходимо тщательно закрепить манжету тонометра.
Нередко возникают трудности при неинвазивном измерении артериаль-
ного давления, поэтому при операциях с высоким риском рекомендует-
ся использовать прямой метод. На протяжении всей, даже самой ко-
роткой хирургической операции должны использоваться капнография и
пульсоксиметрия. Чувствительность к миорелаксакнтам может быть
непредсказуемой, поэтому целесообразно использовать мониторинг
нейромышечной блокады.
Используя регионарную анестезию удается избежать проблем общей
анестезии, но при ее выполнении могут встретиться технические
трудности. Порой пациенты из-за усиления одышки не в состоянии ле-
жать на спине. При выполнении эпидуральной или спинальной анесте-
зии доза анестетика снижается до 80 % от нормальной расчетной дозы
в мг/кг. Имеется вероятность непредсказуемого расширения сегмен-
тарного блока.
В ситуациях, когда показана общая анестезия, лучше выполнить эн-
дотрахеальный наркоз. Для проведения ларингоскопии и интубации,
которые могут быть трудными, необходима быстрая индукция либо от-
каз от нее и интубация в сознании. Опиоиды используются в умерен-
ных дозировках.
При проведении вентиляции легких процентное содержание кислорода
во вдыхаемой смеси должно быть не менее 50 %, целесообразно ис-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109831 прочтено)