Страница: 4/52
лагаться максимально высоко в правом предсердии. Точное расположе-
ние катетера может быть определено рентгеноскопически, по измене-
нию давления ( достичь правое предсердие, а затем подтянуть кате-
тер ) или по внутрисосудистому ЭКГ ( риск микроинфаркта ).
5. Показаны препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосу-
дистой системы.
6. Положение больного. Положение на левом боку с опущенным голов-
ным концом может предотвратить проникновение большого воздушного
эмбола в легочную артерию из-за "застревания" его в правом желу-
дочке.
7. Может потребоваться сердечно-легочная реанимация.
13
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Albin MS. The paradox of paradoxic air embolism - PEEP, Valsalva,
and patient foramen ovale : should the sitting position be abando-
ned ? Anaesthesiology, 1984;61:222-3.
Brodrick PM. The sitting position: monitoring, diagnosis and tre-
atment of air embolism. in: Jewkes DA, ed. Anaesthesia for Neuro-
surgery. London: Bailliere Tindal, 1987:419-40.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Сердечно-легочная реанимация (с.
Нейроанестезия (с.
Закись азота0 (с.
Операционное положение (с.
14
Х И Р У Р Г И Я Д Ы Х А Т Е Л Ь Н Ы Х П У Т Е Й
Хирургия верхних дыхательных путей ( ВДП ) представляет особые
трудности для анестезиолога.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Хирургический доступ к дыхательным путям нужно обеспечить над-
лежащим образом, гарантируя , в то же время, адекватную оксигена-
цию и вентиляцию.
2. Загрязнение трахеи и бронхиального дерева кровью. и инородными
телами должны быть предотвращены.
3. Больные с заболеваниями ВДП могут иметь сочетанные заболевания
легких.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
О Ц Е Н К А и П Р Е М Е Д И К А Ц И Я
Предоперационный осмотр должен включать тщательную оценку ВДП,
чтобы прогнозировать или исключить трудную интубацию ( см. соот-
ветствующий раздел ). Наличие обструктивных симптомов можно уста-
новить путем опроса, необходимо узнать о времени и частоте таких
симптомов. Степень обструкции дыхательных путей следует оценить
при РГК, рентгенографии шеи или с помощью кривых поток/объем. Мно-
гие больные с обструкцией ВДП чувствуют себя хуже ночью в положе-
нии лёжа, т.к. расслабление тонуса орофарингеальной мускулатуры во
время сна может привести к обструкции. Необходимо узнать из анам-
неза о нарушениях дыхания и апноэ во сне. Это особенно важно у де-
тей, назначенных на тонзилэктомию, т.к. дети с ночным апноэ бывают
крайне чувствительны к опиоидам и могут потребовать послеопераци-
онной вентиляции. Использование этих препаратов в премедикации
способно вызвать угрожающую жизни обструкцию дыхательных путей. На
ЭКГ у больных с ночным апноэ может выявляться перегрузка и гиперт-
рофия правого желудочка.
Больные с полипами носа чаще страдают астмой ( см. соответствующий
раздел ) и некоторые из них имеют аллергию к антипростеноидам, в
особенности, к аспирину. Больные с опухолями дыхательных путей
почти всегда курильщики и могут иметь другие,связанные с курением,
болезни.
Премедикация должна быть достаточной, чтобы уменьшить страх и пре-
дотвратить периоперативную гипертензию, т.к. это может усугубить
кровотечение. Однако, она не должна быть избыточной, чтобы не по-
давлять рефлексы с дыхательных путей после операции. Опиоиды про-
тивопоказаны у больных с сонным апноэ. Необходимо предусмотреть
целесообразность назначения препаратов, снижающих саливацию, т.к.
сухие дыхательные пути облегчают как техническое исполнение опера-
ции, так и анестезию.
15
П Р О В Е Д Е Н И Е А Н Е С Т Е З И И
Мягкая индукция без кашля позволяет снизить степень кровотечения.
Требуется особое внимание к мониторингу сатурации кислорода и кон-
центрации углекислого газа к конце выдоха. Интубация трахеи обяза-
тельна почти для всех операций на ВДП, чтобы гарантировать хороший
оперативный доступ и контроль за дыхательными путями. Гортань
должна тампонироваться, чтобы поглощать кровь и секреты, не зат-
рудняя при этом хирургический доступ. Необходимо следить, чтобы
трубка не выскочила или не закупорилась во время операции. Требу-
ется защита глаз и зубов, хотя некоторые хирурги во время назаль-
ных операций предпочитают видеть глаза. Подъем головного конца на
10 - 15 гр.С ( обратное положение Тренделенбурга ) улучшает веноз-
ный отток от операционного поля и снижает венозное кровотечение.
Отсасывание из дыхательных путей должно проводиться под прямым ви-
зуальным контролем, в конце операции обследуется содержимое глот-
ки. Экстубация должна выполняться в положении на боку, чтобы обес-
печить отток крови и секрета из глотки. Экстубация может прово-
диться или у " загруженного " больного с постепенным переходом к
возвращению рефлексов, что возможно в палатах пробуждения, или у
проснувшегося больного с немедленным возвратом рефлексов с дыха-
тельных путей. Экстубация не должна проводиться у больного в сос-
тоянии остаточной анестезии, т.к. это может привести к лярингос-
пазму.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Больной должен наблюдаться в палате пробуждения с ингаляцией кис-
лорода. Когда он приходит в сознание и может контролировать свои
дыхательные пути, он может сесть, чтобы уменьшить кровоточи-
вость.Любая кровь в гортани должна отсасываться или сплевываться,
т.к. сглатывание крови в желудок вызывает сильный рвотный рефлекс.
Может возникнуть послеоперационный отек дыхательных путей, который
лечится дексаметазоном по 0,125 мг/кг через каждые 6 часов в тече-
нии суток.
С П Е Ц И А Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы
ХИРУРГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
Назотрахеальная интубация обеспечивает наилучший хирургический
доступ, но и оротрахеальная трубка вполне допустима при большинс-
тве операций. На дно ротоглотки укладывается тампон до начала опе-
рации. Эндотрахеальные трубки под углом ( например, трубка RAE )
обеспечивают оптимальное расположение дыхательного контура.
ХИРУРГИЯ ПОЛОСТИ НОСА
Вазоконстрикция слизистой носа снижает интраоперационное кровоте-
чение. Это достигается регионарной или поверхностной анестезией.
Регионарный блок звездчатого ганглия захватывает и сосудорасширяю-
щие волокна нервов, идущие к сосудам полости носа. Поверхностные
вазоконстрикторы включают в себя пасту с 25 % или 10 % кокаином с
равным объемом адреналина0 в разведении 1 : 1000.0
16
Раствор Moffattа состоит из 2 мл 8 % гидрохлорида кокаина, 2 мл 1
6% бикарбоната натрия и 1 мл адреналина в разведении 1 : 1000.
Раствор вводится в положении больного на спине с приподнятой голо-
вой, шея полностью разогнута и поддерживается ассистентом. Исполь-
зуется игла под углом, чтобы направить раствор к крыше носа, после
чего больной удерживается в этом положении 10 минут. Затем он са-
дится и сплевывает оставшийся раствор.
Местные анестетики в комбинации с адреналином также могут инъеци-
роваться под слизистую носа. Концентрация раствора адреналина
варьирует от 1 : 200 000 до 1 : 80 000. Адреналин препятствует ис-
пользованию высоких концентраций галотана из-за вероятности воз-
никновения аритмий. Как альтернативный вазоконстриктор может ис-
пользоваться фенилэфрин.
ЭНДОСКОПИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Фиброоптические инструменты могут вводиться под местной или аппли-
кационной анестезией. Жесткие инструменты требуют релаксации ниж-
ней челюсти и обычно вводятся под общей анестезией. Инструменталь-
ное исследование глотки обычно вызывает подъем АД, а манипуляции
могут вызвать аритмию.
Эндоскопия под общей анестезией может выполняться при спонтанном
дыхании с использованием интубации. Во время проведения самой эн-
доскопии анестезия неминуемо " облегчается " , поэтому время от
времени хирурга просят остановиться, чтобы углубить анестезию и
увеличить концентрацию вдыхаемого кислорода. Жесткая лярингоскопия
может выполняться с микролярингеальной эндотрахеальной трубкой in
situ. Если используется такая трубка, то больной должен вентилиро-
ваться, т.к. внутреннее сопротивление микролярингеальных трубок
слишком велико, чтобы обеспечить адекватное спонтанное дыхание.
Для выполнения эндоскопических процедур может использоваться и ап-
нойная оксигенация. После преоксигенации через голосовые связки
вводится катетер N 8 French и в легкие подается кислород со ско-
ростью 6 л/мин. Подобная методика применима только для краткосроч-
ных вмешательств, т.к. при этом не обеспечивается выведение угле-
кислого газа. Артериальное напряжение углекислого газа в условиях
апноэ будет увеличиваться на 0,26 - 0,66 КРа ( 2 - 5 мм рт. ст. )
в минуту .
При перемежающейся струйной вентиляции с использованием управляе-
мого вручную инжектора окружающий воздух подсасывается по принципу
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109750 прочтено)