Страница: 43/52
способного перепрограммироваться извне.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Необходимо использовать постоянный периоперационный кардиомонито-
ринг, предпочтительнее современные ЭКГ-мониторы, которые защищены
фильтром от электрических полей диатермии и не дают погрешностей
информации при постоянной работе стимулятора. Важное значение для
стабилизации сердечной деятельности имеет жесткая коррекция внут-
рисосоудистого объема, оптимального для работы сердца. Должна быть
продумана и предпринята антибактериальная профилактика эндокардита.
167
Во время индукции в наркоз может произойти угнетение сердечной
проводимости, что в свою очередь может изменить режим работы сти-
мулятора с тормозящего на триггерный. Возникающие во время индук-
ции сокращения сердечной мышцы также могут стать источником помех
для водителя ритма и последний может переключаться в режим несоот-
ветствующего торможения, даже периодами асистолии при отсутствии у
пациента собственного ритма.
Ингаляционные анестетики повышают порог стимуляции, что может при-
вести к меньшему охвату стимуляцией миокарда. Гиперкапния, гипок-
семия и высокая концентрация ингаляционных анестетиков являются
факторами, предрасполагающими развитие экстрасистолии или тахиа-
ритмий, в результате которых может нарушиться координация между
собственным ритмом и ритмом кардиостимулятора. В связи с этим при
вентиляции легких рекомендуется использовать малые дозы ингаляци-
онных анестетиков.
Хирургическая диатермия может создавать постоянное электрическое
поле достаточной интенсивности, которое во время рефрактерной фазы
работающего кардиостимулятора может удлинять этот период и де-
синхронизировать работу водителя ритма. В связи с этим, если есть
возможность, нужно использовать биполярную диатермию. В случаях,
когда обязательна монополярная диатермия, необходимо заземлитель-
ный ( неактивный ) электрод располагать как можно дальше от сердца
и, по возможности так, чтобы создаваемое электрическое поле между
электродами диатермии не перекрывало грудную клетку. Некоторые са-
моуправляемые кардиостимуляторы могут полностью сбрасывать собс-
твенную программу при попадании в электрическое поле. В связи с
этим при хирургических операциях с использованием диатермии необ-
ходимо заранее подготовить доступ для внешнего кардиостимулятора
либо необходимое оборудование, чтобы быстро восстановить сброшен-
ную программу.
Систолическое сокращение предсердия, возникающее во время систолы
желудочка, может привести к перекрыванию и столкновению электри-
ческих волн, при этом заполнение желудочка недостаточное и разви-
вается гипотензия. Это явление известно как синдром кардиостимуля-
тора. В случаях, когда возникает недостаточность водителя ритма
при отсутствии у пациента собственного, использование атропина не
дает эффекта и лишь изопреналин может стать препаратом выбора в
подобной реанимационной ситуации. Когда необходимо использование
постоянного тока ( электроимпульсная терапия ), разряд дефибриля-
тора должен быть направлен под углом 90 градусов по отношению к
отведениям стимулятора.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
С целью аналгезии нельзя применять чрескожную электростимуляцию
нервов ( ЧЭСН ).
Клиника, в которой пациенту имплантировался кардиостимулятор,
должна быть оповещена о проведенной операции с использованием диа-
термии и её соответствующий персонал обязан проверить работу води-
теля ритма.
168
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bloomfield P, Bowler GMR. Anaesthetic management of the patient
with a permanent pacemaker. Anaesthesia, 1989,44: 42-6.
Sutton R. Anaesthesia in pacemakerr patients. In: Kaufmann L., ed.
Anaesthesia Review 6. London : churchhill livingstone,1989:57-73.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Оценка сердечно-сосудистой системы ( c.
Мониторинг сердечно-сосудистой системы ( c.
Электробезопасность и диатермия ( c.
169
А Н Е С Т Е З И Я В П Е Д И А Т Р И И -
О С Н О В Н Ы Е П О Л О Ж Е Н И Я
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
По сравнению со взрослыми у детей имеются следующие характерные
особенности:
Большая голова, короткая шея и крупный язык
Узкие носовые ходы и облигатное носовое дыхание
Высокое переднее расположение гортани с самым узким просветом на
уровне перстеневидного хряща ( С3-4 )
Надгортанник U-образной формы, согнутый к оси трахеи под уголом 45
градусов. Карина трахеи шире и находиться на уровне Т2 ( у взрос-
лых на уровне Т4 ), главные бронхи отходят под равными углами.
При рождении количество альвеол у детей составляет лишь 10 % от
количества альвеол взрослого человека
У новорожденных 21-22 генераций бронхов и лишь к 3 годам появляет-
ся 23.
Стенка грудной клетки очень податлива, функциональная остаточная
емкость ( ФОЕ ) легких мала. У новорожденных в конце выдоха может
наступать закрытие дыхательных путей. Объем закрытия (closing vo-
lume ) становится больше ФОЕ лишь к 5 годам.
Резервы дыхательного объема ограничены ввиду горизонтального поло-
жения ребер, слабых межреберных мышц и большого живота. Минутная
альвеолярная вентиляция увеличивается не за счет дыхательного обь-
ема, а за счет частоты дыхания. У новорожденных она составляет
около 32 в одну минуту. Частота дыхания может быть подсчитана для
возраста от 1 года до 13 лет по формуле
( 24 - возраст/2 в минуту ).
Дыхательный цикл графически представляет собой синусоиду без пауз
после выдоха.
Потребление кислорода относительно высокое ( 3 мл/кг/мин у взрос-
лых и 6 мл/кг/мин у новорожденных ). При рождении показатели РаО2
и РаСО2 низкие.
Сердечно-сосудистая система. При рождении значительно снижается
сопротивление легочных сосудов. Заполненные воздухом альвеолы соз-
дают механическую поддержку сосудам; тонус легочных сосудов падает
при повышении парциального напряжения кислорода в альвеолах. Повы-
шенный приток крови к левому предсердию увеличивает в нем давление
и межпредсердная перегородка закрывает овальное отверстие. Прекра-
щение кровотока через плаценту ( очень низкое сопротивление сосу-
дистого ложа ) приводит к повышению системного сосудистого сопро-
тивления. Эти изменения в сочетании с падением легочного сосудис-
того сопротивления приводят к уменьшению кровотока через артери-
альный проток ( т.е. слева направо ). В результате локального уве-
личения РаО2 начинает сокращаться мышечная стенка артериального
протока, однако встречается функциональное ( не постоянное ) его
170
закрытие. У новорожденных отмечается склонность к смешанной цирку-
ляции вследствие гипоксии или ацидоза, возникающих за счет лабиль-
ности сопротивления легочных сосудов.
Объем крови при рождении составляет около 85 мл/кг. В случае кро-
вопотери, составляющей 10 % ОЦК, необходима гемотрансфузия.
При рождении уровень гемоглобина 18 г/дл, он снижаетсяь до 10 г/дл
к 3 месяцам.
У детей отмечается высокая частота пульса и низкое кровяное давле-
ние ( в 2 года эти показатели составляют около 110 ударов в одну
минуту и 95/55 mm Hg ). Частым явлением,свойственным возрастной
норме, считаетсят синусовая аритмия, тогда как все остальные нару-
шения ритма должны рассматриваться как патологические. Достаточно
велик обьем несокращающейся сердечной мышцы ( 60 % по сравнению с
30 % у взрослых ). Сердечный выброс преимущественно увеличивается
за счет частоты пульса, но не за счет ударного объема. У новорож-
денных из-за утолщенных стенок правого желудочка наблюдается пра-
восторонняя аксиальная девиация, однако уже к 6 месяцам толщина
стенок выравнивается, а затем увеличивается в левом желудочке.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Миелинизация волокон в течение первого года жизни неполная. При
рождении отсутствует реакция на укол иглой, к 2 неделям появляется
диффузный ответ, а к 3 месяцам - целенаправленное отдергивание.
Минимальная альвеолярная концентрация ( МАК ) галотана выше, чем у
взрослых ( 0,75 % ) и составляет у новорожденных 0,87 %, а у груд-
ных детей - 1,20 %. Это может быть связано с неразвитостью ЦНС. У
новорожденных отмечается повышенный уровень эндорфинов и энкефали-
нов, который примерно в 3-4 раза больше, чем у взрослых .
Наркотические препараты легко угнетают чувствительность системы
дыхания к углекислому газу. Безопасную аналгезию обеспечивает
внутримышечное введение 1 мг/кг кодеина.
Незрелость центральной регуляции дыхания может проявляться эпизо-
дами часто возникающей периодизации дыхания и апноэ во сне.
Снижена симпатическая реакция на кровопотерю.
Неразвитость нейромышечной передачи в течении первых 4 недель жиз-
ни создает очень высокую чувствительность к недеполяризующим мио-
релаксантам.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Объем внеклеточной жидкости при рождении повышен ( 40 % всей воды
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109685 прочтено)