Страница: 45/52
3 - 6 3,5 11
6 - 12 4,0 12
-----------------------------------------------------------------
Размер трубки ( мм ) после года = возраст/4 + 4,0
Длина трубки ( см ) = возраст/2 + 12
Вес при рождении ( доношенного ребенка ) = 3 - 4 кг
Вес в возрасте 1 - 8 лет = 2 х возраст + 8 ( кг )
Вес в возрасте > 9 лет = 3 х возраст ( кг )
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Friesen RH, McIlvaine WB. Basic techniques of paediatric anaesthe-
sia. In: Sumner E, Hatch DJ, eds. Textbook of Paediatric Anaesthe-
tic Practice. London: Bailliere Tindall,1989:113-50.
Steward DJ. Pediatric anesthetic techniques and procedures, inclu-
ding pharmacology. In: Steward DJ,ed. Manual of pediatric Anesthe-
sia. New York: Churchhill Livingstone,1985:33-86.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Сердечно-легочная реанимация ( c.
Увлажнение ( c.
Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных ( c.
Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных ( c.
Анестезия в педиатрии - основные положения ( c.
Температура ( c.
175
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н О Е О Б Е З Б О Л И В А Н И Е
Для послеоперационного обезболивания могут быть использованы самые
различные препараты, существуют различные пути их введения. Аналь-
гетики, назначаемые только по одной методике, не всегда в состоя-
нии полностью купировать боль, поэтому часто требуется сочетание
путей введения.
ПЕРОРАЛЬНО
В периоперационном периоде способность желудка к естественной эва-
куации содержимого и функция кишечника нарушаются. В связи с этим
назначение анальгетиков перорально непосредственно перед операцией
может быть оправдано лишь в случае, когда пациенту предстоит мини-
мальное по объему хирургическое вмешательство. Простые анальгети-
ки, в том числе антипростеноиды ( аспирин, мефенамовая кислота),
включаются в премедикацию перед поверхностными операциями, относя-
щимися к "малой хирургии". Многие более сильные анальгетики ( опи-
оиды ) тормозят моторику желудка и кишечника, ( например, морфин и
его производные ), создавая таким образом непредсказуемый эффект
собственной абсорбции. Несмотря на указанные особенности, морфин и
его производные находят применение в виде эликсиров и таблеток,
изготовленных в комбинации с медленно растворяющимися препаратами,
для обезболивания в отсроченном периоде после операции, когда
восстановится функция кишечника. Эквипотенциальной пероральной до-
зой морфина считается 150-200 % от парентеральной.
СУБЛИНГВАЛЬНО
Этим путем введения чаще всего назначается бупренорфин, частичный
агонист м-опиоидных рецепторов. Метод позволяет избежать проблем,
связанных с нарушенной функцией желудка и преодолением первой ме-
таболической волны в печени, однако случайное проглатывание таб-
летки может снизить ее эффективность. У некоторых пациентов в те-
чение суток может наблюдаться рвота, иногда бывает головокружение.
ВНУТРИМЫШЕЧНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ
Опиоидные анальгетики очень часто назначаются внутримышечно, при
этомо пик их концентрации развивается не сразу и анальгезия насту-
пает медленно. Однако, лучше иметь более низкий уровень пика кон-
центрации при внутримышечном введении, чем при внутривенном, так
как постепенное развитие симптомов и признаков передозировки зна-
чительно безопаснее. Очевидно, что максимальный анальгетический
эффект при внутримышечном введении наступает медленнее, чем при
введении такой же дозы внутривенно. Недостатки метода заключаются
в том, что сама инъекция болезненна, а доза фиксирована и может
оказаться либо слишком малой ( неадекватная анальгезия ), либо
слишком большой ( побочное действие ). Интервал времени между инъ-
екциями может не соответствовать условию постоянной адекватной
анальгезии, в связи с чем оценка возобновления боли будет исходить
от уже страдающего пациента.
ВНУТРИВЕННЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ
Периодические болюсные введения опиоидных анальгетиков внутривенно
часто используются перед индукцией в анестезию, во время операции
и в палате пробуждения. Обычно они назначаются анестезистами, но
эта задача может быть возложена и на палатных сестер в четко огра-
ниченных пределах. Главной проблемой метода является то, что уро-
176
вень системной концентрации препарата может быстро меняться, соз-
давая тем самым повышенный риск развития побочных эффектов, в том
числе угнетение дыхания. Проблема системных побочных эффектов мо-
жет быть нивелирована внутривенным введением антагонистов анальге-
тиков. Чтобы избежать колебаний концентрации опиоидных анальгети-
ков, их вводят внутривенно капельно. И все же риск возникновения
депрессии дыхания при этом методе анальгезии остается высоким, по-
этому использовать инфузию анальгетиков ( см. Анальгезия под уп-
равлением больного ) разрешается только при адекватном уровне наб-
людения персоналом.
ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ ИЛИ ИНФУЗИИ
Подкожные инъекции или инфузии опиоидов позволяют заменить внутри-
мышечный путь введения препаратов. Они часто используются у очень
худых пациентов с малой мышечной массой.
РЕКТАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ
Преимущества этого пути введения препаратов позволяют избежать за-
держки в атоничном желудке и первичного метаболического воздейс-
твия в печени. В слизистой прямой кишки богатая сосудистая сеть,
поэтому всегда достигается желаемый эффект от вводимых препаратов.
Этот путь введения более популярен, чем другие лишь при определен-
ной культуре.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Такие препараты, как закись азота и трихлорэтилен, находящиеся в
газообразном состоянии, могут использоваться ингаляционно как
анльгетики. Закись азота применяется как компонент дыхательной
смеси, предварительно смешанная с кислородом ( энтонокс ), не
растворима в крови и быстро выводится легкими из организма при
прекращении подачи. Её анальгетический эффект очень непродолжите-
лен. Наличие у закиси азота эффекта торможения синтеза метионина
заставляет использовать ее в течение короткого времени. Трихлорэ-
тилен очень хорошо растворяется в крови и его анальгетический эф-
фект может сохраняться в раннем послеоперационном периоде. Однако
остаточное действие трилена может сопровождаться мышечной дрожью и
очень часто тошнотой и рвотой.
МЕТОДИКА МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Использование бупивакаина при выполнении регионарных блокад обес-
печивает послеоперационную анальгезию в течение нескольких часов.
Методика катетеризации эпидурального пространства широко использу-
ется для продленной анальгезии, становиться возможной длительная
блокада при введении катетера в субарахноидальное пространство.
Использование эпидуральной анальгезии во время операции позволяет
улучшить сократимость тонкого кишечника, что улучшает хирургичес-
кий доступ при лапаротомии, создать управляемую гипотензию, что
уменьшает кровопотерю, снять хирургический стресс и улучшить эф-
фект миорелаксации. Применение эпидуральной анальгезии позволяет
снизить частоту тромбоэмболий в периоперационном периоде и соот-
ветственно летальность.
Для пролонгирования анальгезии эпидурально и субарахноидально ис-
пользуются также опиоиды ( см. Спинальную анестезию ).
177
КРИОАНАЛЬГЕЗИЯ
Во время операции можно выполнить пролонгированную невральную бло-
каду, например, блокаду межреберных нервов во время торакотомии и,
таким образом, обеспечить адекватную анальгезию в течение несколь-
ких месяцев. Недостатком этой методики является то, что не блоки-
руются задние ( со стороны спины ) участки межреберных нервов. В
этом случае, как дополнение, наиболее приемлемой является межре-
берная криоанальгезия.
ЧРЕСКОЖНАЯ НЕРВНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ( ЧЭНС )
Электроды размещают по краям разреза либо на том участке кожи, где
локализуется боль. Начинают электрическую стимуляцию с низкой час-
тотой, она раздражает крупные нервные волокна, которые передают
импульсы в клетки задних рогов спинного мозга. Желатиновая субс-
танция - возможное "место обработки" импульсной информации, где
она формируется и приводит к отрицательной обратной реакции; цепь
"замыкается", подавляя ноцицептивную импульсацию на уровне спи-
нальных нейронов. ЧЭНС не всегда достигает уровня адекватной пос-
леоперационной анальгезии; иногда ее длительное применение может
быть даже вредным, так как происходит вовлечение в зону стимуляции
все большего количества мелких миелиновых и немиелиновых волокон (
они ответственны за передачу болевой информации) и цепь "открыва-
ется". "Т" ( передаточные ) клетки, таким образом стимулируются и
посылают восходящие импульсы по боковым спиноталямическим путям. В
целом, ЧЭНС позволяет снизить потребность некоторых категорий па-
циентов в анальгетиках в послеоперационном периоде.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109731 прочтено)