Страница: 48/52
тоотделением. В латентную фазу заболевание диагносцируется по на-
личию аминолевулиновой кислоты ( АЛК ) в моче ( ОПП ) и по фе-
кальным порфиринам ( ПП ). Купирование приступа порфирии включает
анальгезию, введение соды, бета-блокаторов, инфузионную нагрузку,
а также растворы гематина для повышения активности АЛК-синтетазы.
Для ОПП характерен дефицит уропорфириноген-1-синтетазы; это забо-
левание наиболее часто встречается в Скандинавии. ПП возникает ча-
ще в Южной Африке; при этом заболевании отмечается недостаточность
протопорфириноген-оксидазы. Оба этих фермента участвуют в образо-
вании гемопротеинов и их дефицит - проявление аутосомно доминант-
ного типа наследования. Клинические признаки и симптомы порфирии
могут появиться при образовании предшественников АЛК и порфобили-
ногена, которые раздражают пресинаптические GABA-рецепторы. Прис-
туп заболевания может быть спровоцирован стрессом, гипертермией,
менструацией и погрешностями в диете.
Потенциально опасными являются барбитураты, сульфаниламиды, панку-
рониум и гризеофульвин.
ПРОБЛЕМЫ
1. Провоцирование приступа лекарственными препаратами.
2. Купирование острого приступа.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Желательно, чтобы до операции диагноз уже был известен. Нужно ус-
тановить абсолютную необходимость в операции.
Во время острого приступа находят только мочевые порфирины. В пре-
медикацию для снятия стрессового состояния включают транквилизато-
ры.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Регионарная анестезия снижает вероятность контакта с потенциально
опасными препаратами. Благоприятный эффект отмечают при использо-
вании бупивакаина и прилокаина.
При необходимости проведения общей анестезии противопоказано при-
менение тиопентала и других барбитуратов. Следует составить полный
188
список благоприятно действующих препаратов. К ним относятся:
Анальгетики: морфин, фентанил, салициловая кислота.
Анестетики: кетамин, диазепам, пропофол
Ингаляционные анестетики:закись азота,энфлюран, галотан, изофлю-
ран.
Миорелаксанты: суксаметоний, кураре,атракуриум.
Психотропные препараты: хлорпромазин, дроперидол.
Антихолинэстеразные средства: неостигмин.
Антихолинергические препараты: атропин.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Особенное внимание следует уделять оценке адекватности анальгезии,
так как болевой стресс может спровоцировать атаку порфирии. В слу-
чае, если все-таки возникает острый приступ заболевания, пациент
должен быть переведен для дальнейшего лечения в ОИТ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Moyes DG. The anaesthetic implications of porphyria In: Zorab
JSM,ed. Lectures in Anaesthesiology 1986, Volume 1. Oxford:Black-
well Scientific Publications,1986:65-79.
Parikh R,Moore M. Anaesthetics and Porphyria. British Journal of
Anaesthesia.1987:;57:809.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Врожденная патология ( c.
Внутривенные анестетики ( c.
189
О П Е Р А Ц И О Н Н О Е П О Л О Ж Е Н И Е
Положение пациента на операционном столе во время операции и анес-
тезии может быть потенциальным источником травмы, а также приво-
дить к нарушениям физиологических функций различных систем орга-
низма. Понимание данной проблемы позволяет улучшить безопасность
пациента и устранить предпосылки возникающих на этой почве споров
операционной бригады с анестезиологом. Когда это возможно, тот или
иной вид операционного положения формируется до вводного наркоза.
Когда такой возможности нет, то придается возможное, наиболее
близкое к "нормальному" положение с использованием мягких прокла-
док, подушек под уязвимые места. Продолжительность пребывания па-
циента в "патологическом" положении является ведущим условием раз-
вития возможных осложнений. Выбор положения больного осуществляет-
ся с целью оптимизации условий для выполнения отдельных этапов
операции и некоторых процедур, например, для ларингоскопии и инту-
бации, направленного распределения зоны спинальной анестезии, что-
бы улучшить хирургический доступ, а также повлиять на физиологи-
ческие функции.
ТРАВМА ПАЦИЕНТА
1. Некроз вследствие сдавления. За пациентами без сознания должен
осуществляться тщательный уход, особенно за теми частями тела, ко-
торые сдавливаются ( крестец, ягодицы, пятки). Во время операции
дополнительными источниками сдавления могут становиться различная
аппаратура, подставки, литотомические держатели ног, анестезиоло-
гические маски. Многоразовая дефибрилляция также может нести риск
возникновения некроза, так как при этом сначала нарушается прово-
димость тканей, а затем возможны неврологические выпадения.
2. Травма нервов. В литературе сообщается о повреждении различных
нервов в периоперационном периоде. Высокий риск травмы характерен
для поверхностно расположенных супраорбитального и лицевого нер-
вов. Нервы на уровне конечностей, в частности, плечевое сплетение,
лучевой и локтевой нервы могут быть травмированы вследствие пере-
растяжения либо внешнего давления. Мералгия парестетика ( болезнь
Рота- Бернгардта ) - боль в области бедра - возникает при компрес-
сии латерального кожного нерва бедра. В литотомическом положении
могут повреждаться запирательный, бедренный, подкожный нервы, либо
общий малоберцовый нерв в случае, если он проходит вокруг головки
малоберцовой кости.
3. Повреждение связок и суставов. Они могут возникнуть в результа-
те сдавления либо "патологического" положения, например, шейная
боль может быть следствием неудобного положения шейного отдела
позвоночника во время операции и анестезии.
СИСТЕМЫ
1. Сердечно-сосудистая система. В ходе анестезии часто нарушается
сердечный выброс и тонус сосудов. При положении с опущенными нога-
ми возникает ухудшение венозного возврата. В сидячем положении,
например, в стоматологическом кресле, при некоторых нейрохирурги-
ческих операциях возможно развитие церебральной гипоперфузии. Что-
бы избежать нарушений венозного возврата и гипоциркуляции при дли-
тельном сидячем положении используют компрессионные краги ( лег-
гинсы ). В качестве дополнения к методике исскуственной гипотонии
во время анестезии может применяться положение, обратное положению
190
Тренделенбурга. Низкое венозное давление при хирургически "вскры-
тых" венах предрасполагает к воздушной эмболии(см.).
В горизонтальном положении на спине при наличии доношенной бере-
менности или большой внутрибрюшной опухоли может возникнуть сдав-
ление аорты, нижней полой вены, мочеточников. Чтобы избежать этого,
используют поворот пациента на левый бок. Венозный стаз крови
предрасполагает к развитию ТГВ - тромбоза глубоких вен ( см.). На-
рушение венозного оттока усиливает кровотечение в операционной ра-
не.
2. Система дыхания. У пациентов старше 45 лет в горизонтальном по-
ложении на спине возникает некоторое ухудшение функции дыхания за
счет увеличения объема экспираторного закрытия дыхательных путей,
который отбирает на себя часть дыхательного объема. При ВППД в по-
ложении на боку возникает гипервентиляция верхушек легкого, в то
время как при нормальном дыхании нижние отделы получают основную
часть каждого дыхательного объема. Это приводит к нарушению соот-
ношения В/П. Препятствия экскурсиям брюшной стенки во время вдоха
снижают растяжимость легких и нарушают вентиляцию. Это возникает
при положении на животе и в положении Тренделенбурга.
3. Желудочно-кишечный тракт. Полусидячее положение - наилучшая
профилактика регургитации, а также наклон головы на бок, позволяет
жидкостям под влиянием сил гравитации перемещаться в сторону от
дыхательных путей. Следует избегать давления на брюшную полость
извне, так как это может нарушить вентиляцию легких и повысить
внутрижелудочное давление. Повышенное давление в брюшной полости
приводит к растяжению эпидуральных вен, что ухудшает состояние
операционной раны при хирургии позвоночника, а также может вызвать
смещение эпидурального катетера.
4. Центральная нервная система. Влияние операционного положения на
перфузию головного мозга и венозный отток приводит к нарушению
ВЧД.
5. Глаза. Сочетанное влияние прямого давления на глаза и понижен-
ного артериального давления могут привести к ишемическому повреж-
дению сетчатки и слепоте.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Martin JT. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia: WB
Sanders,1978.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Воздушная эмболия ( c.
Тромбоз глубоких вен ( c.
191
П О С Т Т О Н З И Л Э К Т О М И Ч Е С К О Е
К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е
Острое кровотечение вследствие тонзилэктомии, продолжающееся в те-
чение 24 часов после операции, может быть летальным. Проведение
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109839 прочтено)