Страница: 52/52
1. Отсутствие согласия беременной.
2. Геморрагический диатез.
3. Нескоррегированная гиповолемия.
4. Наличие кожной инфекции в зоне инъекции.
202
5. Патологическая чувствительность к местному анестетику.
6. Деформация позвоночника ( относительное противопоказание ).
7. Неврологические нарушения ( относительное противопоказание ).
ПРОБЛЕМЫ
1. Аспирация. Риск возникновения значительно ниже, чем при общей
анестезии, но в случае неэффективности блокады или осложнений опе-
рации может появиться необходимость перейти к общей анестезии. Все
вышеуказанные меры профилактики аспирации должны быть учтены и
соблюдены до операции.
2. Гипотензия. Выбирают такое операционное положение роженицы,
чтобы сместить матку влево. Распространение блока в краниальном
направлении устраняется положением операционного стола, несколько
обратным положению Тренделенбурга ( голова - вверх ). Предвари-
тельно вводят внутривенно 1 литр растворов кристаллоидов. Для под-
держания артериального давления выше 100 mm Hg используют инфузи-
онный подпор и эфедрин внутривенно. Кровяное давление измеряют
ежеминутно в течение первых 20 минут, затем - каждые 3 минуты.
Симптомы легкого головокружения или тошноты устраняются немедленно
( до развития гипотензии ). Предварительное внутримышечное введе-
ние 15 мг эфедрина не снижает вероятность развития гипотензии.
3. Полный спинальный блок. Необходима проверка правильности поло-
жения эпидурального катетера; для этого используют тест-дозу 3 мл
0,5 % раствора бупивакаина или 1,5 % лидокаина. Спустя 5 минут
оценивают характер блока. Случайное введение завышенной дозы менее
опасно, чем крупные болюсные инъекции. Признаками полного спиналь-
ного блока являются внезапная гипотензия, слабость в руках, спу-
танность сознания, фиксированные расширенные зрачки, сердечно-со-
судистый коллапс, дыхательные нарушения. Лечение включает 100 %
кислород, насколько возможно быстрая интубация с применением прие-
мов профилактики аспирации, внутривенное введение жидкости и эфед-
рина и/или адреналина ( внутривенно капельно ) под контролем арте-
риального давления, а также усиление поворота на левый бок для
смещения матки. Показано экстренное родоразрешение путем Кесарева
сечения. В течение нескольких часов необходима продленная ИВЛ.
4. Токсическая реакция. Легкое головокружение, периоральная парес-
тезия, подергивание мимической мускулатуры, судороги, сердечносо-
судистый коллапс и гипоксия- все это возможные проявления токсич-
ности местного анестетика. Лечение включает 100 % кислород через
маску, левое боковое положение матери с опущенным головным концом
стола. При судорогах необходимо введение тиопентала и интубация.
5. Головная боль после прокола твердой мозговой оболочки. Она раз-
вивается в течение 48 часов, обычно длится не более 6 дней, но
встречаются и другие варианты течения. Вероятность возникновения
головной боли зависит от методики выполнения блокады и типа иглы (
игла с "карандашным" острием значительно снижает вероятность бо-
ли). Если головная боль сильная, то может потребоваться закрытие
места прокола твердой мозговой оболочки с помощью гемокоагуляции.
6. Местные анестетики. При эпидуральной анестезии требуются боль-
шие объемы препаратов; около 1,0-1,4 мл на 1 сегмент ( общая доза
15-25 мл ). Бупивакаин вызывает более глубокий и длительный блок,
чем лидокаин, но имеет более узкий терапевтический индекс.
203
При спинальной анестезии обычно требуется максимум 3 мл гипербари-
ческого 0,5 % раствора бупивакаина.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Обезболивание осуществляют за счет продленной эпидуральной аналь-
гезии через катетер растворами местных анестетиков либо опиоидами,
либо их сочетанием.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Kestin IG. Spinal anaesthesia in obstetrics. British Journal of
Anaesthesia, 1991;66:596-607.
Shnider SM, Levinson G. Ana=esthesia forCaesarian section. In:
Shnider SM,Levinson G,eds. Anesthesia for Obstetrics,2nd Edn. Bal-
timore: Williams & Wilkins,1987.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Преэклампсия ( c.
Анестезия во время беременности ( c.
Беременность - физиологические изменения ( c.
Спинальная анестезия ( c.
204
П Р Е М Е Д И К А Ц И Я
Премедикация назначается по завершению предоперационного посещения
пациента анестезиологом. Решение использовать препараты для преме-
дикации и подбор их сочетания сугубо субъективны.Существует широ-
кий перечень премедикантов, используемых различными анестезиолога-
ми.
ЦЕЛИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПОСЕЩЕНИЯ
1. Встретиться с пациентом и установит рабочую взаимосвязь.
2. Изучить анамнез жизни и историю настоящего заболевания.
3. Обследовать пациента.
4. Оценить результаты исследований и при необходимости назначить
дополнительные.
5. Сформулировать план анестезии.
6. Донести информацию до пациента и его родственников.
7. Определить соответствующие предоперационные назначения лекарс-
твенных препаратов.
ИДЕАЛЬНАЯ ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Премедикация подбирается индивидуально каждому пациенту. назначе-
ния дожны быть просты и легко выполнимы, премедикация - эффективна
и своевременна, без побочных действий. Ее задача - устранить страх
перед операцией и в то же время сохранить способность пациента к
сотрудничеству.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
1. Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например, лоразепам, способ-
ны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный
эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациен-
тов, но встречаются и непредсказуемые реакции.
2. Подавление страха. Порой визит анестезиолога перед операцией
может быть более эффективным, чем назначение транквилизаторов.
3. Антациды. Цель - снизить остаточный объем желудочного содержи-
мого меньше 25 мл и увеличить рН > 2,5. Антагонисты Н2-рецепторов
в сочетании с антацидами, назначаемые непосредственно перед индук-
цией, повысят рН содержимого желудка. Парадоксально, но факт, что
остаточный объем желудочного содержимого снижается при пероральном
приеме 150 мл воды за 1-2 часа до операции.
4. Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в периоперацион-
ном периоде довольно частое явление и их предотвращение очень важ-
ная, хотя иногда трудно выполнимая задача. Все противорвотные пре-
параты оказывают побочное действие, которое обязательно должно
учитываться при их назначении.
5. Анальгезия. Наиболее эффективна, если сформирована до возникно-
вения болевой реакции. Если до операции боль не беспокоит пациен-
та, то лучше всего создать анальгезию внутривенным путем уже во
время анестезии.
205
6. Подавление гиперсаливации. Это наиболее важное требование для
безопасного использования анестетиков в стандартных дозировках.
Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирурги-
ческих манипуляциях в полости рта, но может иметь и нежелательные
последствия в виде сгущения мокроты и других антихолинэргических
проявлений.
7. Автономные действия. Бета-блокаторы позволяют предупреждать ги-
пертензионную реакцию в ответ на ларингоскопию и интубацию. Внут-
ривенное использование ваголитиков может достаточно эффективно
обезопасить пациента от возникновения вагусных рефлексов, напри-
мер, окулокардиального.
8. Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологи-
ческим анамнезом либо имеющие определенную гиперчувствительность
могут получить премедикацию антагонистами Н1-рецепторов за сутки
до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1-2 часа
до индукции в наркоз.
9. Продолжение специфической медикаментозной терапии. Неблагопри-
ятный эффект во время анестезии возникает при отмене или перерыве
приема пациентом обычно употребляемых до операции препаратов. Это
могут быть стероиды, гипотензивные препараты, бронходилятаторы,
антибиотики. Они должны составлять часть назначаемой премедикации.
10. Дополнение к специфической терапии. До операции может потребо-
ваться проведение профилактики инфекции или ТГВ. Всем пациентам,
получавшим в течение года до операции стероиды, они дополнительно
включаются в премедикацию.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Mades TH,Paasuke RT. Anaesthetic premedications: aims, assessment
and methods. Canadian Journal of Anaesthesia,1987;34:259-73.
White PF.Pharmacological and clinical aspects of preoperative me-
dications. Anesthesia and Analgesia, 1986;65:963-74.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Амбулаторная хирургия ( c.
Гипертензия ( c.
Анестезия в педиатрии - практические положения ( c.
Анестезия во время беременности ( c.
Рвота ( c.
206
П Р О Г Р Е С С И Р У Ю Щ И Е Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Е
З А Б О Л Е В А Н И Я
1. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ ( болезнь Шарко-Вюльпиана )
Это хроническое демиелинизирующее заболевание, характеризующееся
непредсказуемым волнообразным течением. Классически оно проявляет-
ся у пациентов 20-40 лет в виде транзиторных неврологических выпа-
дений, которые развиваются в течение нескольких недель. Вероят-
ность возникновения у мужчин и женщин одинакова. Демиелинизация
белого вещества в головном и спинном мозге приводит к ретробуль-
барным невритам, выпадению чувствительности и двигательной актив-
ности, могут встретиться зрительные, мозжечковые нарушения и дис-
функция мочевого пузыря. Течение заболевания может быть легким с
редкими эпизодами обострений, не оказывая значительного влияния на
уровень качества жизни, но может иметь и тяжелый характер прогрес-
сирующего заболевания, приводя к полной беспомощности пациента.
Этиология рассеянного склероза неясна; предполагается участие фак-
торов окружающей среды, генетических и иммунологических. Уровень
заболеваемости географически очень разнообразен. В Великобритании,
например, этот показатель равен 50 на 100 000 населения. Диагноз
ставится клинически на основании не менее 2 эпизодов заболевания.
Считается, что наиболее точным диагностическим методом является
ЯМР. Факторы, провоцирующие обострение заболевания - стресс, повы-
шение температуры, инфекция, травма и перенапряжение.
ПРОБЛЕМЫ
1. Риск обострения.
2. Наличие выпадения неврологических функций.
3. Лекарственный анамнез ( стероиды, противовоспалительные препа-
раты ).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
При наличии рассеянного склероза хирургические вмешательства весь-
ма нежелательны. В предоперационном периоде необходима особенно
тщательная оценка имеющихся выпадений неврологических функций. Ес-
ли в послеоперационном периоде возникает ухудшение состояния, то
причиной этому является либо анестезия, либо хирургическое вмеша-
тельство. При необходимости операции возможные варианты течения
заболевания должны быть обсуждены с пациентом и его родственника-
ми. Следует избегать применения антихолинэргических препаратов,
которые повышают температуру.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Нет убедительных доказательств, что общая анестезия оказывает неб-
лагоприятное влияние на течение рассеянного склероза. В тяжелых
случаях при наличии мышечной гипотрофии ясно, что нужно отказаться
от использования суксаметония. Недеполяризующие миорелаксанты
действуют нормально. Вероятность обострения склероза после приме-
нения регионарной анестезии не более, чем при других методиках.
Экспериментально установлено гистотоксическое действие местных
анестетиков на демиелинизированные участки нервных волокон, поэто-
207
му спинальная анестезия противопоказана. Однако, убедительных кли-
нических данных, подтверждающих этот эффект, также нет.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Любые изменения симптоматики и клинических признаков ухудшения
неврологического статуса должны быть документально отражены в ис-
тории болезни.
2. ЗАБОЛЕВАНИЕ МОТОРНЫХ НЕЙРОНОВ
При этом заболевании возникает прогрессирующая дегенерация скелет-
ных мышц при сохранении нормальной двигательной чувствительности и
высшей нервной деятельности. Частота заболевания 1:100 000, причем
гораздо чаще встречается у мужчин. Существует три формы заболева-
ния.
1. Прогрессирующая мышечная атрофия с менее выраженной двигатель-
ной симптоматикой; начинает проявляться с верхних конечностей.
2. Первичный боковой склероз с более выраженной двигательной симп-
томатикой; начинает проявляться с нижних конечностей.
3. Прогрессирующий бульбарный паралич с менее выраженной двига-
тельной симптоматикой, поражающий ствол мозга. "Псевдобульбарный"
паралич возникает вследствие поражения нижних, но не верхних мото-
нейронов. Часто отмечается дизартрия и дисфагия.
Самые различные комбинации клинических признаков и симптомов всех
трех форм заболевания могут встретиться одновременно. В некоторых
случаях заболевание носит семейный характер. Диагноз устанавлива-
ется клинически и электромиографически.
ПРОБЛЕМЫ
1. Повышенная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам.
2. Вовлечение в процесс заболевания дыхательных мышц
3. При поражении ствола мозга - высокий риск возникновения аспира-
ции.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Внимательно оценивается степень поражения ствола мозга и дыхатель-
ных мышц, которая непосредственно влияет на выбор соответствующей
премедикации.
208
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Избегают применения суксаметония, а недеполяризующие препараты
вводятся очень осторожно под контролем мониторинга нейро-мышечной
проводимости с использованием нейростимулятора. В связи с повышен-
ным риском возникновения регургитации и аспирации часто отдают
предпочтение общей анестезии. Регионарная анестезия также может
применяться, но с большой осторожностью, учитывая слабость дыха-
тельных мышц.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Часто требуется продленная ИВЛ в ОИТ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Martz DG, Schreibman DL,Matjasko MJ. Neurological diseases.
In:Katz J Benumof JL,Kadis LB,eds. Anesthesia and Uncommon Disea-
ses,3rd Edn. Philadelphia: WB Saunders,1990:560-89.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Эпилепсия ( c.
Нейромышечная блокада ( c.
209
О Т Е К Л Е Г К И Х
Отек легких можно определить как экстравазальное накопление жид-
кости в легких. Существует физиологическая фильтрация жидкости че-
рез стенку легочных капилляров с последующим возвратом в сосудис-
тую сеть через лимфатические сосуды ( 500 мл в сутки ). Этот меха-
низм может быть нарушен, что приведет к накоплению жидкости в ин-
терстициальной ткани легких с последующим перетоком ее в альвеолы.
Отек легких весьма распространенная клиническая проблема, имеющая
различную этиологию. Старлинговое равновесие ( определяющее баланс
гидростатического и осмотического давлений ) - обязательный эле-
мент в понимании патофизиологии отека легких. Успешное лечение за-
висит от правильной диагностики причины, вызвавшей это состояние.
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Для отека легких характерны снижение глубины дыхания, ортопноэ,
тахипноэ, пароксизмальное ночное диспноэ и продуктивный кашель с
пенистой, розовой от примеси в ней крови мокротой. При аускульта-
ции можно услышать отчетливые крепитирующие хрипы на вдохе, а при
искусственной вентиляции легких отмечается повышенное сопротивле-
ние на вдохе. Нарушена газообменная функция легких.
ЭТИОЛОГИЯ
1. Повышенное давление в легочных капиллярах ( ПДЛК ), возникакю-
щее при увеличении левосторонней преднагрузки, например, при сте-
нозе митрального клапана или левожелудочковой недостаточности.
Давление заклинивания легочных капилляров, которое в норме состав-
ляет около 9 mm Hg, обычно отражает степень ПДЛК.
2. Снижение онкотического давления легко приводит к формированию
отека легких. Подобные состояния, характеризующиеся развитием ги-
поальбуминемии, возникают при заболеваниях печени, вследствие па-
тологической потери белков, усиленном катаболизме.
3. Повышенная проницаемость капилляров наблюдается при РДСВ, сеп-
сисе, ДВС, жировой эмболии, в результате аспирации, при ингаляци-
онных отравлениях.
4. Нарушение лимфооттока, например, при злокачественных новообра-
зованиях, а также при повышенном давлении в верхней полой вене.
Любое терапевтическое воздействие, сочетающееся с повышением ЦВД,
может провоцировать возникновение отека легких.
5. Быстрое расправление коллабированного легкого приводит к появ-
лению отрицательного давления в интерстиции, в связи с чем возмож-
но развитие интерстициального отека. Такая ситуация возникает при
быстром устранении пневмоторакса либо острой обструкции верхних
дыхательных путей.
6. Нейрогенный отек легких встречается при избыточной активности
симпатической нервной системы вследствие травмы мозга. Провоцирую-
щим фактором развития отека легких, вероятно, могут быть быстрые
изменения гемодинамики ( например, давления ).
7. Восстановление нормальной перфузии легких после периода гипо-
перфузии может привести к усилению перехода жидкости в интерстиций
и его отеку.
210
8. Чрезмерная физическая нагрузка ( по времени и интенсивности )
может привести к гипоксической вазоконстрикции в легких и отеку.
ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо установить наиболее вероятную причину нарушения функции
легких. Лечение направлено на устранение ПДЛК, нормализацию онко-
тического давления плазмы, устранение причины повышенной проницае-
мости легочных капилляров и восстановление нормального лимфоотто-
ка. Принципиально важно использовать коллоиды, а не кристаллоиды.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Allen SJ,Drake RE,Williams JP,et al. Recent advances in pulmonary
edema. Critical Care Medicine, 1987;15:963.
Allen SJ. Pathphysiology of pulmonary edema: Implications for cli-
nical management. ASA Refresher Course Lectures,1988;222:1-7.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Респираторный дистресс синдром взрослых ( c.
Мониторинг сердечно-сосудистой системы ( c.
Утопление и ложное утопление ( c.
211
Л Е Г О Ч Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я О Б Щ Е Й
А Н Е С Т Е З И И
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Общая анестезия оказывает влияние на механизм регуляции дыхания.
Хеморецепторы, стимулирующие реакцию в ответ на гипоксию, более
чувствительны к угнетающему действию анестезиологических средств,
чем рецепторы, участвующие в регуляции дыхания на основе контакта
с углекислым газом. Даже совсем небольшая, в 0,1 МАК дозировка
анестетика значительно угнетает ответную реакцию на гипоксию. Эф-
фект угнетения дыхания обычно используемых ингаляционных анестети-
ков может быть ранжирован по убывающей следующим образом : энфлю-
ран > изофлюран > галотан > циклопропан > прочие.
ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Довольно часто возникает во время анестезии вследствие западения
языка и при утрате тонуса мышц мягкого неба.
ИЗМЕНЕНИЕ ГАЗООБМЕНА
К нарушениям газообмена могут приводить сдвиги в соотношении вен-
тиляция/перфузия ( В/П ).
Функция дыхательных мышц грудной стенки страдает в большей степе-
ни, чем аналогичная функция диафрагмы. Например, при обструкции
верхних дыхательных путей попытка вдоха преимущественно обеспечи-
вается грудными мышцами, а функция диафрагмы в это время остается
интактной.
ФОЕЛ снижена примерно на 20 % как при анестезии со спонтанным ды-
ханием, так и с ИВЛ. Исключение составляет кетаминовый наркоз. ФО-
ЕЛ снижается за счет уменьшения объема грудной клетки, так как
вследствие потери мышечного тонуса диафрагма поднимается, ингаля-
ционные анестетики расширяют сосуды внутренних органов, что приво-
дит к торако- абдоминальному перераспределению крови и вторичному
уменьшению объема грудной клетки. При сохранении у пациента созна-
ния ФОЕЛ приблизительна равна и может быть ниже объема закрытия
легких. Однако, подобная причина нарушений газообмена в легких во
время анестезии слишком преувеличена, так как одновременно может
также уменьшаться и объем закрытия, а снижение ФОЕЛ ниже уровня
редуцированного объема закрытия - крайне редкое явление. Более то-
го, увеличение ФОЕЛ не обязательно приводит к устранению нарушений
газообмена.
Гипоксическая легочная вазоконстрикция ( ГЛВ ) позволяет перерасп-
ределять кровь от невентилируемых зон легких и оптимизирует соот-
ношение В/П. Нарушение этой защитной реакции вследствие применения
анестетиков может усиливать нарушения газообмена за счет увеличе-
ния шунта. Однако воздействие ингаляционных анестетиков на ГЛВ в
клинических дозировках довольно слабое.
При проведении анестезии в результате снижения легочных объемов
возникает предрасположенность к ателектазированию в плохо вентили-
руемых участках легких. Гораздо быстрее ателектазы возникают при
вентиляции смесью закиси азота с кислородом, чем смесью кислорода
с воздухом. Ни ВППД, ни ПДКВ при монотонном режиме ИВЛ не могут
гарантировать от снижения вентиляции в зависимых участках легких.
212
Наличие скомпрометированных ателектазами участков легких устанав-
ливается компьютерной томографией. Степень шунтирования крови и
гипоксемии пропорциональна обширности ателектаза, возникающего во
время наркоза.
Таким образом, анестезия способствует развитию угнетения дыхания,
обструкции верхних дыхательных путей и снижению ФОЕЛ, которые, в
свою очередь, сочетаясь с другими причинами снижения объема груд-
ной клетки, предрасполагают к возникновению ателектазов и наруше-
нию газообмена.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Drummond GB.Keep a clear airway. British Journal of Anaesthe-
sia,1991;66:153-6.
Jones JG. Mechanisms of some pulmonary effects of general anaest-
hesia,British Journal of Hospital Medicine,1987;38:472-476.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Ингаляционные анестетики ( c.
Принципы торакальной анестезии ( c.
213
С Т Е Н О З П Р И В Р А Т Н И К А
В участковых госпиталях Великобритании это самая распространенная
хирургическая проблема у новорожденных. Частота возникновения за-
болевания 1:350 родившихся живыми. Примерно в 85 % случаев - это
мальчики, в 50 % - перворожденные. Проявляется клинически в воз-
расте от 3 до 6 недель. Стеноз развивается вследствие утолщения
циркулярных мышц привратника по неизвестным причинам. Типичными
симптомами являются потеря в весе и рвота после приема пищи. Кли-
нические признаки - дегидратация, видимая перистальтика желудка и
пальпируемое в эпигастрии опухолевидное образование.
ПРОБЛЕМЫ
1. Дегидратация.
2. Метаболические нарушения.
3. Риск возникновения аспирации.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Рвота приводит к потере ионов водорода и хлора, что вызывает ги-
похлоремический алкалоз. Начальная ответная реакция почек направ-
лена на сохранение калия и водорода и экскрецию щелочной мочи. Ес-
ли продолжается потеря жидкости, то почки начинают удерживать нат-
рий и хлориды ( следовательно, и воду ) и выделять водород, вызы-
вая алкалоз. Компенсаторной защитной реакцией при таких изменениях
метаболизма является гиповентиляция.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Пилоромиотомия не является экстренной операцией. Пациенты должны
быть регидратированы, устранены метаболические сдвиги. Состояние
нормоволемии достигается использованием 0,9 % раствора NaCL. В ос-
ложненных и запущенных случаях могут потребоваться дополнительно
калий содержащие растворы. Выполняется назогастральная зондовая
интубация с промыванием желудка физиологическим раствором через
каждые 4 часа. Достаточно часто возникают вторичные гастриты и ас-
пирация желудочным содержимым. До хирургического вмешательства не-
обходимо добиться, чтобы эвакуируемое остаточное желудочное содер-
жимое было прозрачным, бесцветным и без запаха. Лабораторные пока-
затели при адекватной предоперационной подготовке должны нормали-
зоваться : натрий > 135 ммоль/л, хлориды > 90 ммоль/л, бикарбонат
> 24 ммоль/л и < 30 ммоль/л.
Обычно в премедикацию включают атропин.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Доступ к вене должен быть установлен в предоперационном периоде.
Назогастральный зонд после активной эвакуации желудочного содержи-
мого устанавливается на пассивный сброс. Новорожденные с пилорос-
тенозом слишком взрослые для интубации в сознании. Методом выбора
для индукции является быстрый вводный наркоз с обязательным прие-
мом Селлика. Можно использовать индукцию ингаляционными анестети-
ками. Цель вмешательства - диссекция пилорической стенки до сли-
зистого слоя. Вскрытие слизистой ведет к увеличению частоты разви-
214
тия послеоперационных осложнений. В зависимости от этапа и скорос-
ти выполнения хирургических манипуляций периодически используются
суксаметоний либо недеполяризующие миорелаксанты короткого дейс-
твия, такие как векурониум или атракуриум.
По завершению операции вновь проводят активную эвакуацию желудоч-
ного содержимого по назогастральному зонду и при полном восстанов-
лении рефлексов с дыхательных путей и сознания выполняют экстуба-
цию.
Опиоидные анальгетики редко требуются для послеоперационного обез-
боливания. Можно эффективно использовать инфильтрацию послеопера-
ционной раны местными анестетиками. Спустя несколько часов после
операции рекомендуется возобновление питания новорожденных.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
MacDonald NJ, Fitzpatrick GJ,Moore KP,Wren WS,Keenan M. Anaesthe-
sia for congenital hypertrophic pyloric stenosis. A review of 350
patients. British Journal of Anaesthesia,1987;59:672-7.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных ( c.
Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных ( c.
Анестезия в педиатрии - основные положения ( c.
Анестезия в педиатрии - практические рекомендации ( c.
215
П О Ч Е Ч Н А Я Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С Т Ь
И А Н Е С Т Е З И Я
Пациенты с почечной недостаточностью представляют для анестезиоло-
гов особые проблемы. Они должны быть тщательно обследованы, чтобы
определиться в стратегии их лечения. Этиология почечной недоста-
точности - важный элемент оценки течения заболевания. Обязательно
должны учитываться сопутствующие медицинские проблемы, такие как
гипертензия, сахарный диабет, ревматоидный артрит.
ПРОБЛЕМЫ
1. Влияние почечной недостаточности на использование лекарственных
препаратов. Почечная недостаточность оказывает влияние как на фар-
макокинетику, так и фармакодинамику лекарственных препаратов.
Вследствие ацидоза и гипоальбуминемии при связывании лекарственных
веществ с белками крови возрастает фракция свободных форм препара-
тов. В большинстве своем почками выделяются в основном жиронераст-
воримые лекарственные вещества. Известно, что жирорастворимые ме-
дикаменты сначала метаболизируются в печени, а затем экскретируют-
ся с мочой. Уремия приводит к денатурации белков, изменению их
структуры и мостиков связывания, что соответственно может изменить
действие лекарственного вещества.
2. Водный и электролитный баланс. У пациентов может быть как ги-
перволемия с отеками и гипертензией, так и дегидратация ( вследс-
твие избыточной ультрафильтрации во время гемодиализа ) с ограни-
ченным волемическим резервом. Обычно имеют место метаболический
ацидоз с компенсированным дыхательным алкалозом. Уровень калиемии
разнообразен, но в основном повышен. Он может стать еще больше при
усилении ацидоза, использовании суксаметония, при катаболическом
стрессе ( операция, травма, сепсис ) и вследствие применения ка-
лийсберегающих диуретиков. Гипермагниемия как следствие неадекват-
ного диализа может увеличить чувствительность к миорелаксантам.
Гипокальциемия вызывает вторичный и третичный гиперпаратиреоидизм,
что сопровождается развитием остеопороза, остеомаляции и склоннос-
ти к патологическим переломам.
3. Состояния, связанныес уремией. К ним относятся гипертензия,
влекущая за собой аритмии, кардиомегалию и сердечную недостаточ-
ность, перикардиты и выпотные процессы, атеросклероз и ИБС, отек
легких, ателектазы, пневмонии и РДСВ. У этих больных имеется угне-
тение иммунной системы, что может быть связано с плохим питанием и
анемией. Отмечается плохое заживление ран и повышенный риск обра-
зования пролежней. Пептические язвы, повышенная продукция гастри-
на, склонность к тошноте, рвоте и икоте - все это повышает риск
возникновения аспирации.
4. Анемия, связанная с почечной недостаточностью, обычно является
нормохромной, развивается на почве снижения секреции эритропоэти-
на. Частые трансфузии повышают риск присоединения инфекции ( в ре-
зультате трансфузий ), например, сывороточного гепатита. Уремичес-
кая коагулопатия характеризуется увеличенным временем кро-
вотечения при нормальных показателях протромбинового времени, час-
тичного тромбопластинового времени, тромбинового времени и коли-
чеством тромбоцитов. Коагулопатия повышает риск возникновения це-
ребральных, перикардиальных и хирургических кровотечений, которые
коррегируются с помощью криопреципитата и DDAVP ( десмоп-
рессина ).
216
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Оценка физического состояния пациента должна обязательно учитывать
вероятность вышеперечисленных осложнений и режим диализов. При
подборе венозного доступа необходимо учесть наличие шунтов или
фистул. Оптимальным сроком проведения хирургической операции явля-
ются первые сутки после гемодиализа, в течение которых объем жид-
кости в организме пациента близок к нормальному. Хирургическое
вмешательство можно выполнить и позже, используя предоперационный
перитонеальный диализ. Гемотрансфузии лучше переносятся больными
во время гемодиализа. Патологическое время кровотечения следует
коррегировать десмопрессином. По возможности необходимо нивелиро-
вать свойственные этим больным гипертензию и гиперкалиемию.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
При наличии патологического тромбообразования спинальная и эпиду-
ральная анестезии противопоказаны. Применимы другие методики реги-
онарной анестезии, например, блокада плечевого сплетения для опе-
ративного наложения постоянного сосудистого доступа. Избегают
внутривенного применения лактат-содержащих растворов. Особое вни-
мание уделяют операционной укладке пациента с обязательной защитой
шунтов, а также профилактикой пролежней. На конечности с наложен-
ным шунтом не следует производить никаких внутривенных инъекций.
Назначения выполняются расчетливо, чтобы избежать гиперволемии;
обязателен мониторинг ЦВД. Всем пациентам при общей анестезии по-
казан мониторинг нейромышечной блокады. Целесообразно поставить
катетер в мочевой пузырь для учета почасового диуреза, который
должен быть более 0,5 мл/кг/час. Предпочтительнее быстрая индукция
в наркоз вследствие повышенного риска аспирации. При наличии ане-
мии обычно используется преоксигенация. Суксаметоний может дейс-
твовать значительно дольше из-за низкого уровня псевдохолинэсте-
раы, а его использование у пациентов с гиперкалиемией, не подго-
товленных гемодиализом, может привести к аритмиям. Благоприятный
эффект оказывает тиопентал,но его применение должно быть осторож-
ным, чтобы избежать гипотензии. Атракуриум и векурониум являются
препаратами выбора, так как не кумулируют. Поддержание анестезии
может осуществляться смесью закиси азота с кислородом ( 50 % ) и
ингаляционными анестетиками. От использования энфлюрана лучше от-
казаться , так как при его метаболизме образуются нефротоксичные
флюорид-ионы. Допамин позволяет улучшить почечную перфузию. Возни-
кающая гипотензия должна вначале коррегироваться инфузией, так как
использование вазопрессоров может снизить почечный кровоток. Если
же вазопрессоры необходимы, то лучше применять допамин, улучшающий
перфузию почек, в дозировке до 5 мкг/кг/мин; эфедрин- препарат
второго выбора,так как его хронотропный эффект способен нивелиро-
вать сосудосуживающее альфа-воздействие на почки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
За пациентами должно вестись тщательное наблюдение в виду возмож-
ности появления клинических признаков гиперволемии, дегидратации и
остаточного нейромышечного блока. За больным, находящимся на диа-
лизном лечении, лучше наблюдать в специализированном нефрологичес-
ком отделении, где в случае возникновения отека легких либо гипер-
калиемии может быть сразу же проведен острый гемодиализ.
217
После операции трансплантации функцию пересаженной почки может
улучшить допамин ( 1-5 мкг/кг/мин). Для расчета объемов инфузии
должен учитываться почасовой диурез. При развившейся олигоанурии
вследствие продленной ишемии ( > 2 часов ) можно применить манни-
тол или фуросемид. Они используются только после восстановления
адекватного перфузионного давления. Анальгезия у пациентов с по-
чечной недостаточностью может быть выполнена с помощью точно дози-
руемой инфузии опиоидов. При выборе анальгетика особое внимание
уделяется его фармакокинетике. Препараты, которые в неизмененном
виде либо в виде активных метаболитов выделяются почками ( напри-
мер, морфин ), должны быть исключены.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Maaze RI, Fujinaga M, Cousins MJ. Renal diseases. In:Katz J, Benu-
mof JL,Kadis LB,eds. Anaesthesia for uncommon diseases,3rd Edn.
Philadelphia: WB Saunders,1990:537-59.
Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brhick-Johnson T. Epidural anesthe-
sia and analgesia in high risk surgical patients. Anesthesiolo-
gy,1987;66:729-36.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Анемия ( c.
Сахарный диабет ( c.
Гипертензия ( c.
Отек легких ( c.
Ревматоидный артрит ( c.
218
Р Е В М А Т О И Д Н Ы Й А Р Т Р И Т
Это системное заболевание соединительной ткани, преимущественно
возникающее на четвертом десятке жизни, в 3 раза чаще у женщин,
может иметь острое начало и носить семейный характер. В 70 % слу-
чаев у больных находят ревматоидный фактор ( Ig M ). Классическая
совокупность симметричной артропатии включает поражение межфалан-
говых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных
суставов. В процесс могут быть вовлечены любые из этих сочленений
( за исключением дистальных межфаланговых ). Особую важность для
анестезиолога представляет поражения шейного отдела позвоночника.
Расхлябанность атланто-аксиального связочного аппарата с эрозией
зуба 2 шейного позвонка может сопровождаться нестабильностью поло-
жения шеи и привести к возможному сдавлению шейного отдела спинно-
го мозга. Подвывих атланто-аксиального сочленения может развиться
при сгибании шеи. В 25 % случаев ревматоидный артрит поражает шей-
ный отдел позвоночника, но только в 7 % это проявляется клиничес-
ки. Изредка поражаются связки гортани, что приводит к охриплости и
может вызвать обструкцию дыхательных путей. Поражение височно-ниж-
нечелюстных суставов ограничивает степень раскрытия рта.
СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
1. Дыхание. В легких можно обнаружить диффузную инфильтрацию с
элементами фиброза или ревматоидными узелками, в плевральной по-
лости - выпот. Встречается синдром Каплана - ревматоидный пневмо-
кониоз.
2. Гематология. Нормохромная, нормоцитарная анемия плюс анемия
вследствие хронической кровопотери ( антипростеноиды ). Синдром
Фелти с гиперспленизмом.
3. Сердечно-сосудистая система. Характерны бессимптомно протекаю-
щие перикардиты и внезапно возникающая тампонада сердца. Васкулиты
в различных формах: синдром Рейнольда, инфаркты ногтевого ложа,
поражение сосудов головы, коронарной и мезентериальной систем.
4. Неврология. Периферическая нейропатия, обширное поражение дви-
гательных нервов, туннельный синдром запястья.
5. Почки. Амилоидоз, в отдельных случаях приводящий к почечной не-
достаточности.
6. Зрение. Синдром Съёгена, воспаление склеры и увеиты.
ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
1. Антипростеноиды. Эрозии слизистой желудка и кровотечения.
2. Золото. Нефротический синдром и угнетение костного мозга.
3. Пеницилламин. Нефропатия.
4. Иммуносупрессия.
219
ПРОБЛЕМЫ
1. Поражение шейных отделов, потенциальная нестабильность атлан-
то-аксиального сочленения.
2. Системные проявления ревматоидного артрита.
3. Ортопедическая хирургия суставов и связок.
4. Лекарственные препараты, применяемые для лечения ревматоидного
артрита.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Обязательно тщательное полное обследование с исключением вышепере-
численных проблем. В зависимости от клинических проявлений назна-
чается соответствующее обследование. Минимум: ОАК, мочевина +
электролиты, рентгенография грудной клетки и шейного отдела позво-
ночника. Следует заблаговременно оценить степень подвижности шеи и
открытия рта.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
В зависимости от вида оперативного вмешательства и тяжести систем-
ного поражения должен быть выбран соответствующий мониторинг. Не-
обходимо заранее подготовиться к предполагаемым трудностям при ин-
тубации. У пациентов с поражением шейного отдела позвоночника не-
посредственно перед индукцией нужно оценить подвижность шеи, после
чего надевается защитный шейный корсет. Может быть использована
регионарная анестезия, однако необходимо учитывать свойственные
этому заболеванию анатомические деформации, которые усложняют тех-
нику её выполнения. Особое внимание уделяется операционной укладке
пациента, чтобы избежать сдавлений, в частности, больных суставов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Нередко требуется длительный интенсивный уход и профилактика обра-
зования пролежней. Для купирования послеоперационных болей может
быть использована регионарная анальгезия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Crosby ET, Lui A. The adult cervical spine: implications for air-
way management. Canadian Journal of Anaesthesia, 1990;37:77-93.
Eiselle JH. Connective tissues diseases. In: Katz J, Benumof JL,
Kadis LB, eds. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd End. Phila-
delphia: WB Saunders,1990:645-67.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Трудная интубация ( c.
Операционное положение ( c.
220
С И С Т Е М Ы О Ч И С Т К И
По данным исследований отмечается повышенная вероятность возникно-
вения спонтанных выкидышей у женщин, работающих в операционных,
где в воздухе находятся летучие анестетики в субклинических дозах.
Более того, у их коллег, мужчин анестезиологов, повышена частота
развития бесплодия. В эксперименте с крысами было установлено, что
те особи, которые находились в атмосфере следовой концентрации за-
киси азота, имели гораздо меньший по размерам и количеству помет,
чем в контрольной группе. Таким образом,защита от летучих анесте-
тиков, появляющихся в атмосфере из выдыхаемой смеси либо через не-
герметичные соединения контура аппарата, стала национальной зада-
чей, которая предусматривает разработку и производство систем
очистки. Пока нет единого решения, какой уровень загрязнения счи-
тать допустимым, однако в США уже есть рекомендации Национального
Института Профессиональной Безопасности и Здоровья, которые гла-
сят: концентрация закиси азота в операционной не должна превышать
25 ppm или 50 ppm в стоматологии, а уровень галогенизированных
анестетиков допустим до 2 ppm. Если возникает утечка газообразного
анестетика, то концентрация его в операционной будет зависеть от
степени утечки, размеров операционной и от частоты вентиляционной
смены воздуха в операционной за час. Очистка достигается многими
разнообразными способами.
АБСОРБЕР КАРДИФФА
Это контейнер, содержащий в свежем виде 1 кг активированного дре-
весного угля. Он помещается в контур аппарата на выдохе пациента и
абсорбирует галотан. Вес контейнера проверяется и при необходимос-
ти заменяется. Однако в недавних сообщениях было отмечено, что вы-
дыхаемая смесь очищается в нем гораздо больше от закиси азота, чем
от ингаляционных анестетиков, в связи с чем этот абсорбер не полу-
чил большого распространения.
НАТРОННАЯ ИЗВЕСТЬ
Она состоит на 90 % из гидроксида кальция, 5 % гидроксида натрия,
1 % гидроксида калия, незначительного количества силикатов, влаги
и индикатора. Предназначена для абсорбции углекислого газа, в ре-
зультате которой выделяется тепло и влага. Если абсорбер с натрон-
ной известью установлен в дыхательный контур низкого потока либо
реверсивный контур, это позволяет снизить расход свежего газа, по-
дающегося аппаратом, соответственно, снижается загрязнение воздуха
операционной. Однако, натронная известь не способна абсорбировать
ни закись азота, ни галогенизированные анестетики.
СИСТЕМЫ ОЧИСТКИ ОТ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ ( СОИА )
ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП
СОИА содержит 4 компонента, первый из них играет ключевую роль.
1. Система сбора. Она начинается от источника, установленного в
предохранительный клапан сброса либо в клапан выдоха аппарата. Ис-
точник представляет собой стандартный 30 мм коннектор.
2. Система переноса. Это трубка, которая подсоединяется к источни-
ку через указанный коннектор с соответствующим разъемом; по ней
газовая смесь поступает в принимающую систему. Если дистальный ко-
221
нец трубки закрыт, а проксимальный получает газоток 30 или 90
л/мин, то давление внутри трубки не будет превышать 1-2 кПа. Это
обеспечивается встроенным клапаном избыточного давления.
3. Принимающая система. Она должна защищать пациента от возникаю-
щего отрицательного давления. Обычно это достигается за счет воз-
душной ловушки ( различной формы ), которая обеспечивает принимаю-
щую систему воздухом, попадающим в неё благодаря более низкому
сопротивлению, чем току газа из системы переноса. Таким образом,
отрицательное давление не распространяется на систему переноса
вследствие подсоса воздуха.
4. Система удаления переносит газ из принимающей системы за преде-
лы помещения либо нереверсивного дыхательного контура.
ПАССИВНАЯ ОЧИСТКА
К месту выброса может быть подсоединена простая система в виде
трубки с общим сопротивлением газотоку при скорости 30 л/мин не
превышающим 50 кПа ( 0,5 см Н2О ). Необходимо, чтобы накопительный
мешок соответствовал объемной скорости выдыхаемых газов. Предохра-
нительный клапан должен срабатывать при давлении от 50 до 1000 Па.
Место выброса должно находиться в зоне, защищенной от влияния дав-
ления ветра. Обычно выполняется Т-образное окончание с опущенными
вниз трубками.
ПОЛУАКТИВНАЯ ОЧИСТКА
Система такого типа заканчивается трубопроводом, вставленным в
вентиляционную решетку; вентиляция при этом должна быть неревер-
сивной. Необходимо в этом убедиться, чтобы в операционную не возв-
ращались выбрасываемые газы.
АКТИВНАЯ ОЧИСТКА
Активные системы располагают силовой установкой, перемещающей от-
работанные газы во внешнюю атмосферу. Этой силовой установкой для
удаления газов могут быть простые отсосы, отсосы, подсасывающие
воздух или отсосы низкого разделенного давления. Они должны справ-
ляться с постоянным газотоком от 75 до 130 л/мин. Особенно важно
то, что активные системы позволяют защитить пациента от перепадов
отрицательного и положительного давлений.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Gray WM. Scavengin equipment. British Journal of Anaesthesia,
1985;57;685-95.
Selwyn S. Airing operating theatres. British Medical Journal,
1986;292:1544-5.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Двуокись углерода ( c.
Ингаляционные анестетики ( c.
Закись азота ( c.
222
Б А Л Ь Н Ы Е С И С Т Е М Ы О Ц Е Н К И
С О С Т О Я Н И Я Б О Л Ь Н О Г О
В последние годы начали широко развиваться бальные системы оценки
состояния больного. Объясняется это повышенным желанием анестезио-
логов прогнозировать результаты, лучше планировать интенсивную те-
рапию. В приводимом ниже перечне отражены наиболее распространен-
ные на практике системы оценки :
1. АНЕСТЕЗИЯ
Индекс Goldman
Шкала Mallampatti (см. Трудная интубация )
Шкала Cormack и Lehane (см. Трудная интубация )
2. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
APACHE II и III
TISS (Система оценки интенсивности лечебных вмешательств )
3. ТРАВМА
Оценка травмы ( TS )
Оценка тяжести травмы ( ISS )
Педиатрическая оценка травмы ( PTS )
4. НЕВРОЛОГИЯ
Шкала комы Glasgow
5. ПЕДИАТРИЯ
Оценка по Apgar
ИНДЕКС РИСКА GOLDMAN
1. Прогнозирование периоперационной сердечно-сосудистой заболевае-
мости при некардиохирургическом вмешательстве путем оценки факто-
ров риска. Точность прогноза весьма разнообразна в исследованиях
различных госпиталей, у разных категорий больных в зависимости от
методик интенсивной терапии. Для более точной оценки степени риска
необходимо использовать сравнительные данные в пределах отдельного
объекта.
2. Факторы риска. Ритм галопа, повышенное ЦВД, инфаркт миокарда в
последние 6 месяцев, желудочковая экстрасистолия ( более 5 в 1
мин.), предсердные нарушения ритма, возраст > 70 лет, экстренные
хирургические вмешательства, тяжелый аортальный склероз, тяжелое
общее состояние пациента, хирургические вмешательства на органах
грудной и брюшной полостей.
3. Значение. Каждый фактор риска оценивается по бальной шкале и
результат суммируется. Если он превышает 26, то лечебные вмеша-
тельства представляют повышенный риск возникновения осложнений на
почве сердечной патологии. Доказано, что широкое применениее ин-
223
декса риска Goldman нецелесообразно из-за межгоспитальных разли-
чий, изменений в лечебной тактике, специфики хирургического вмеша-
тельства и влияния сопутствующей патологии. Одним словом, анесте-
зиолог или хирург может индивидуально оценить лишь абсолютный риск
изолированного назначения.
ШКАЛА APACHE
1. Цель. Объект исследований - ряд клинических случаев, на основа-
нии оценки которых формируется прогностический результат лечения
для группы реанимационных больных. Исследование не предназначено
для индивидуальной оценки качества лечения или прогноза отдельного
пациента. До начала лечения определяется риск смертельного исхода
в соответствие с имеющимся заболеванием и физиологическими резер-
вами ( в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболева-
ний ), а также оценивается степень тяжести заболевания по выражен-
ности расстройств физиологических функций. Количество переменных
признаков сократили с 33 ( APACHE I ) до 12 в APACHE II в связи с
низкой прогностической значимостью. Система оценки APACHE II
представляет собой сумму бальных значений настоящего физиологичес-
кого состояния пациента и анамнестических данных, оценку сопутс-
твующей патологии, а также срочность хирургического вмешательства.
Стандартизированный показатель смертности ( СПС ) представляет от-
ношение настоящей к прогнозируемой величине смертности и может
быть использован при анализе качества лечебной помощи.
2. Оценка сопутствующей патологии. По шкале оцениваются заболева-
ния печени, почек и иммунологического статуса.
3. Оценка настоящего физиологического состояния. Для этого исполь-
зуются максимальные отклонения от физиологической нормы по 12 пе-
ременным, включая шкалу комы Glasgow, в течение первых 24 часов
пребывания в ОИТ.
4. Значение. APACHE, главным образом, предназначена для оценки ка-
чества лечебной помощи. Она позволяет прогнозировать исход лечения
определенных категорий больных, но не отдельно взятого пациента.
Система не должна использоваться для составления прогноза вероят-
ности летального исхода у одного больного. Решающее значение для
формирования точного прогноза имеет клиника заболевания.
APACHE III пытается улучшить систему оценки путем :
а) включения дополнительных шести переменных
б) оценки сопутствующей патологии, функционального состояния и от-
носительной смертности
в) увеличения количества диагностических категорий с 42 до 230 для
улучшения прогнозирования
СИСТЕМА ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
1. Цель. Оценка тяжести состояния пациента по объему необходимой
для него лечебной помощи. Каждое терапевтическое вмешательство,
будь то вентиляция легких, физиотерапия или мониторинг артериаль-
ного давления оцениваются по баллам от 1 до 4, затем результат
суммируется.
224
2. Значение. Позволяет определить степень тяжести заболевания и
оценить возможности оказания необходимого объема лечебной помощи
для данного пациента. Сравнение показателей оценки по этой системе
невозможно из-за специфичности лечебной помощи в различных ОИТ.
ОЦЕНКА ТРАВМЫ
1. Цель. Определить состояние пациента при сортировке и прогнози-
ровать отношение "гарантия качества/исход". Оценка основана на оп-
ределении 5 параметров:
а). число дыханий в 1 минуту
б). напряженность дыхания
в). систолическое кровяное давление
г). наполнение капилляров
д). шкала комы Glasgow
2. Значение. При показателе менее 12 баллов пациент должен госпи-
тализироваться в травматологический центр. Показатель выживаемости
при тупой травме либо проникающей травме тесно связан с оценкой
травмы в баллах.
МОДИФИЦИРОВАННАЯ ОЦЕНКА ТРАВМЫ
Оценивается только шкала Glasgow, систолическое артериальное дав-
ление и число дыханий в 1 минуту. Каждый параметр кодируется и
оценивается. Показатели суммируются, общее значение варьирует в
пределах от 0 до 7,8408 баллов. Эта оценка имеет большое прогнос-
тическое значение, но не может использоваться при сортировке боль-
ных.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ( ОТТ )
1. Цель. Оценить сочетание повреждений по укороченной шкале травмы
(УШТ).
2. Методика. Каждое из повреждений оценивается в зависимости от
тяжести в баллах от 1 до 5. Повреждения кодируются и распределяют-
ся по одному на шесть зон : голова-шея, лицо, грудная клетка, жи-
вот, тазовые органы, покровные ткани или ожоги. ОТТ представляет
собой сумму квадратов максимальных показателей, оцененных в 3 из 6
зон по УШТ. Максимальная оценка - 75 ( 5х5 + 5х5 + 5х5 ).
3. Значение. Оценка тяжести травмы в большой степени коррелирует с
показателями заболеваемости, смертности и длительности пребывания
больного на койке. Применяется для оценки пациентов старше 12 лет.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТРАВМЫ ( ПОТ )
1. Цель. Оценочную сортировку у детей рекомендуется выполнять по
системе опережающего поддержания жизни при травме ( ОПЖТ ). Оценки
определяются от -1 до +2 в зависимости от возраста ребенка, прохо-
димости дыхательных путей, систолического артериального давления,
уровня сознания, типа переломов и обширности повреждений покровных
тканей.
225
2. Значение. ПОТ менее 8 баллов указывает на повышенный риск забо-
леваемости и смертности, а также является показанием для госпита-
лизации в травматологический центр.
ОЦЕНКА ПО APGAR
1. Цель. Определить состояние новорожденного по простой оценочной
шкале. Оценки от 0 до 2 отражают характер показателей ( частота
сердечных сокращений, напряжение дыхания, мышечный тонус, двига-
тельные рефлексы и цвет кожных покровов ).
2. Значение. Широко используется для оценки состояние новорожден-
ного при рождении, но в качестве прогностического критерия не по-
казательна. В этом плане более важное значение имеет оценка невро-
логического статуса.
ШКАЛА КОМЫ GLASGOW
1. Цель. Определить глубину комы путем оценки рефлекторных вер-
бальных, моторных и глазных ответных реакций на стимуляцию.
Открывание глаз может быть спонтанным ( 4 ), по просьбе ( 3 ), в
ответ на боль ( 2 ), отсутствовать ( 1 ).
Сосотояние двигательных реакций определяется : согласно командам (
6 ), направленными к болевому раздражителю ( 5 ), при болевом
раздражении ( 4 ), патологическое сгибание ( 3 ), разгибание ( 2
), отсутствие реакций ( 1 ).
Ответные вербальные реакции оцениваются следующим образом : ориен-
тированные ( 5 ), спутанные ( 4 ), несоответствующие словам ( 3 ),
на все звуки ( 2 ), отсутствие ( 1 ).
2. Значение. Общая оценка распределяется от 3 до 15. Данные, полу-
чаемые по этой шкале, позволяют определить индекс глубины комы,
имеют некоторое прогностическое значение и могут быть сравнимы с
результатами, полученными в других отделениях и клиниках. При
оценке менее 8 показана вентиляция легких. Шкала требует уточне-
ния, так как аналогичные оценки могут быть получены при различных
коматозных состояниях.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Cullen DJ,Keene AR, Waternaux C, Paterson H. Objective quantitive
measurements of severity of ilness in critically ill patients.
Critical Care Medicine,1984;12:155-60.
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severi-
ty of disease classification system. Critical Care Medicine,
1985;13:818-29.
Smith EJ, Ward AJ, Smith D. Trauma scoring methods. British Jour-
nal of Hospital Medicine,1990;44:114-8.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Смерть мозга ( c.
Оценка сердечно-сосудистой системы ( c.
Черепно-мозговая травма ( c.
Трудная интубация ( c.
226
С Е Д А Т А Ц И Я В И Н Т Е Н С И В Н О Й Т Е Р А П И И
Необходимость седации в комплексе ИТ возникает довольно часто,
однако в каждом клиническом случае она должна быть основана на
четком понимании индивидуальной потребности и показаний. Можно вы-
делить 3 основных показания к назначению седативной терапии.
1. Купирование острого делириозного состояния либо спутаности соз-
нания .
2. Устранение страха и травмирования психики пациента при лечении.
3. Обеспечение контролируемой вентиляции и других лечебных мероп-
риятий, например физиотерапии.
ПРОБЛЕМЫ
1. В соответствие с тяжестью заболевания и нарушений функций органов
и систем может изменяться фармакокинетика лекарственных препаратов.
2. Мониторинг. Уровень седации порой трудно оценить, в частности,
изменения ЧСС и АД могут привести к неточной оценке состояния.
3. Нередко вместо седации пациенту более необходима управляемая
анальгезия.
4. Требования быстрой обратимости седативного эффекта с целью
оценки состояния пациента.
5. Избыточная седация может снижать активность иммунологической
системы.
6. Нежелательные побочные эффекты.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Для назначения седативных препаратов лучше всего выбрать такой
путь введения и методику, при которой поддерживалась бы минималь-
ная поддерживающая доза лекарственного вещества, обеспечивающая
защиту пациента при раздражающих манипуляциях. В основном это дос-
тигается при внутривенном введении, однако приемлемы и другие пути
- ингаляционный, перкутанный и ректальный. Могут использоваться
следующие группы препаратов.
1. Опиоиды. Зависимость возникает только у пациентов без болевого
синдрома. Все опиоиды проявляют большое разнообразие действия сре-
ди пациентов. У морфина эффект развивается медленно и его применя-
ют для седации на длительный период времени, однако продленные ин-
фузии препарата могут привести к накоплению длительно действующих
метаболитов, например, морфин-6-глюкуронида. У фентанила меньшая
продолжительность действия, но период полувыведения ( 2-5 часов )
больше, чем у морфина ( 1,5-4 часа ). Альфентанил имеет короткий
период полураспада и может использоваться для продленных инфузий.
Петидин оказывает хорошее влияние у пациентов с бронхоспазмом, од-
нако при дисфункции почек накопление норпетидина может вызвать су-
дорожный синдром. Нарушения функций печени также могут ухудшить
его элиминацию. Феноперидин способен повышать ВЧД благодаря расши-
рению периферических сосудов и вызывать депрессию сердечно-сосу-
дистой системы. Все опиоиды снижают уровень ответной реакции мозга
на СО2 и подавляют кашлевой рефлекс ( который может быть нежелате-
227
лен при контролируемой ИВЛ ), однако это затрудняет перевод боль-
ных с ИВЛ на спонтанное дыхание. Опиоиды могут снижать АД, а пети-
дин обладает ваголитическим эффектом. Гипотензивное влияние опиои-
дов может быть нивелировано предварительной коррекцией гиповолемии
и введением препаратов методом медленной инфузии, а не болюсом.
Все опиоиды тормозят моторику желудка и перистальтику кишечника, в
связи с чем может возникнуть несостоятельность энтерального пита-
ния, а также спазм сфинктера Oddi. Толерантность развивается спус-
тя несколько дней, однако симптомы отмены встречаются довольно
редко.
2. Неопиоидные анальгетики. Наряду с тем, что диклофенак, индоме-
тацин и другие нестероидные противовоспалительные препараты спо-
собны снижать потребность в опиоидах в послеоперационном периоде,
у них есть и отрицательные эффекты, в частности, подавление функ-
ции тромбоцитов, что может привести к кровотечениям.
3. Бензодиазепины. Все препараты этой группы вызывают сон, устра-
няют беспокойство, страх и ослабляют мышечный тонус. Диазепам не-
желательно использовать в виде инфузии ,так как период полураспада
его метаболита N-дизметилдиазепама составляет 96 часов. Если пре-
парат не содержит экстракта бобов сои, то возникновение тромбофле-
битов при его периферическом использовании большая редкость. Мида-
золам начинает действовать быстро, имеет меньшую продолжительность
действия; распадается на метаболиты с коротким периодом полураспа-
да; однако при его введении может возникать угнетение сердечно-со-
судистой системы. У отдельных больных бензодиазепины не могут смо-
делировать седативный эффект.Недостатком является также то, что их
действие необратимо. После многократного использования восстанов-
ление исходного уровня сознания может быт
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109749 прочтено)