Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 6/52

тами, радиацией или идиопатическая.

4. Инфильтрация костного мозга карциномой, лейкемия, миелома или

миелофиброз.

5. Повышенным гемолизом из-за аномалий эритроцитов (сфероцитоз,

серповидноклеточная анемия, недостаток глюкозо-6-фосфат дегидроге-

назы ), механической травмой( ожоги, искусственные клапаны сердца

), химическими реактивами ( свинец, различные гемолитические яды),

сепсисом, антителами, уремией и гиперспленизмом.

От Hb зависит транспорт кислорода, хотя при падении гематокрита

( Ht ) до 0,2 ( норма 0,37 - 0,52 ) и при нормальном объеме крови

доставка кислорода к тканям может остаться неизменной или даже

возрасти.

Это может быть обусловлено :

1. Увеличенным капиллярным кровотоком, т.к. вязкость крови снижа-

ется.

2. Увеличением освобождения кислорода из Hb.

3. Смещением кривой диссоциации оксигемоглобина ( HbO2 ) вправо.

Анестезия может безопасно проводиться при уровне Ht выше 0,3. Это

оптимальный Ht для доставки кислорода. Больные с заболеваниями

сердца, легких и тяжелым поражением печени подвержены большему

риску при наличии анемии.


22

П Р О Б Л Е М Ы

1. Поддержания транспорта кислорода при анемии зависит от увеличе-

ния сердечного выброса и/или сатурации Hb ( NB! - 10 % Hb у ку-

рильщиков может оказаться карбоксигемоглобином ).

2. Hb является важным буфером при сдвигах рН, вызванных изменения-

ми напряжения СО2.

3. Кривая диссоциации HbO2 подвержена сильному влиянию гипокапнии.

4. Переливаемый Hb имеет 70 % от нормального содержания 2,3 - ДФГ

( 2,3 - дифосфоглицерат ) и поэтому плохо " отдает " кислород.

Требуется 24 часа его пребывания в организме реципиента, чтобы

восстановить нормальный уровень 2,3 - ДФГ.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Течение операций нередко осложняется кровопотерей и падением сер-

дечного выброса. Транспорт кислорода должен быть оптимизирован до

операции ( Ht > 0,3, Hb > 10 г/дл ). Плановые операции целесооб-

разно отложить для полного обследования и/или переливания крови.

Неотложную помощь при острой кровопотери следует начинать с колло-

идов и кристаллоидов, а не с крови. Кровь должна использоваться

для удержания уровня Hb выше 0,25. Операцию можно начинать или

продолжать, когда больной станет гемодинамически стабилен.

Избегайте тяжелой премедикации и антихолинэргических препаратов,

чтобы предотвратить гиповентиляцию и , таким образом, десатурацию

Hb.

Мониторинг с использованием оксиметрии определяет сатурацию Hb, а

не доставку О2. При острой кровопотере должны мониторироваться ЦВД

и диурез. Больные в критическом состоянии требуют интраартериаль-

ного мониторинга АД и Ht. В отдельных ситуациях может возникнуть

вопрос об использовании катетера легочной артерии и перфузии инот-

ропных препаратов для поддержания высокого сердечного индекса.

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Выберите методику, обеспечивающую стабильный сердечный выброс и

транспорт О2. Может потребоваться высокая вдыхаемая концентрация

О2. Следует избегать гипервентиляции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Переливать кровь до уровня Hb примерно 12 г/дл. Продолжать ингаля-

цию О2 до стабилизации состояния больного. Рассмотреть вопрос о

госпитализации в ОИТ.


23

ПРИМЕНЯЕМЫЕ ФОРМУЛЫ

Содержание кислорода ( Сод.О2 ) - это объем кислорода, имеющийся в

известном объеме крови ( 100 мл ). Единицы = мл/дл

Сод.О2 = Hb х 1,34 % сатурации + 0,0225 ( РаО2 [ KPa ] )

или

= Hb х 1,34 % сатурации + 0,003 ( РаО2 [ мм рт.ст. ] )

Полезное содержание кислорода- это количество кислорода, доставля-

емое к тканям за одну минуту

= Сод.О2 х СВ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Lichtenstein A, et al. Unplanned intraoperative and postoperative

hemodilution: oxygen transport and consumption during severe anae-

mia. Anaesthesiology, 1988; 69:119-22

Messmer K. Haemodilution. Surgical Clinics of North America,

1975;55:659-78.

СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ

Кровь и препараты крови (с.

Свертывающая система крови (с.

Трансфузия крови (с.

Кардиохирургия (с.


24

Р Д С В

Респираторный дистресс синдром взрослых это синдром дыхательной

недостаточности, связанный с тяжелой гипоксией, низким легочным

комплайнсом и высоким давлением в дыхательных путях. Характерными

изменениями на РГК является распространенная инфильтрация легких.

Давление заклинивания легочных капилляров может быть сниженным или

нормальным. За этими изменениями следуют различной величины нару-

шения кровообращения в легких, ведущие к острой дыхательной недос-

таточности . Частота возникновения РДСВ варьирует от 5 : 100 000 в

Великобритании до 6 : 10 000 в США.

Септический шок и аспирация кислого содержимого желудка - наиболее

частые причины РДСВ, наряду с которыми причиной может быть широкий

спектр различной патологии. Он включает в себя другие формы шока,

травму, массивное переливание крови, вдыхание дыма, токсичность

кислорода, искусственное кровообращение, печеночную и почечную не-

достаточность, увеличение ВЧД и отравления некоторыми медикамента-

ми.

Начало заболевания очень быстрое, в большинстве случаев развивает-

ся за 24 часа от первичного поражения. Клинически РДСВ проявляется

тахипноэ, затрудненным дыханием и цианозом.

Патофизиологически развитие РДСВ изначально обусловлено поврежде-

нием альвеолярного эпителия, что сопровождается распространенным

альвеолярным отеком с пропитыванием белками и образованием воспа-

лительных инфильтратов , в основном, содержащих нейтрофилы. Дена-

турация сурфактанта из-за пропотевания белка в альвеолы ведет к

ателектазированию, снижению ФОЕЛ и гипоксии. Повреждаются альвео-

лоциты I типа, а альвеолоциты II типа пролиферируют. Позднее ин-

фильтрация фибробластами и пролиферация коллагеном приводит в не-

которых случаях к фиброзирующему альвеолиту и сосудистой облитера-

ции в зоне микроциркуляции.

П Р О Б Л Е М Ы

1. Диагностика. Необходимы четкие диагностические критерии для оп-

ределения острого повреждения легких. Развернутая диагностика,

принятая в настоящее время, должна включать бактериологическое

подтверждение начальных признаков заболевания. Для диагностики

требуются три компонента : шкала оценки острого повреждения лег-

ких, наличие клиники повреждений, связанных с РДСВ, и оценка про-

явлений недостаточности других органов.

2. Прогноз. Приводимая в литературе смертность от РДСВ широко

варьирует, что в определенной мере обусловлено недостаточной сог-

ласованностью в вопросах диагностики и признания специфичности

этого синдрома. Например, при сепсисе отмечают высокую смертность

от РДСВ в любой стадии заболевания, тогда как при жировой эмболии

ее уровень значительно ниже. Большое значение в определении прог-

ноза имеет наличие недостаточности других органов. У больных, вы-

живших после РДСВ, функции легких обычно возвращаются к норме, хо-

тя в отдельных случаях развивается картина, сходная с фиброзирую-

щим альвеолитом, или реактивное поражение дыхательных путей. Такое

состояние, в частности, возникает после грамнегативной эндотоксе-

мии.

3. Лечение. Меры, необходимые для сохранения жизни, сами по себе

могут быть причиной патологии. Концентрация вдыхаемого кислорода

выше 0,5 вызывает повреждение легких, сходное с баротравмой. Осмо-

тически активные жидкости могут проникать из общей циркуляции в

поврежденное легкое и вызывать дальнейшее повреждение альвеол.


25

В Е Д Е Н И Е Б О Л Ь Н О Г О

Лечение проводится симптоматически, но устранение инфекционного

агента является жизненно важным. Необходимы бактериологические по-

севы и усилия для профилактики нозокомиальной ( госпитальной ) ин-

фекции. Должны быть предприняты селективная деконтаминация пищева-

рительного тракта ( СДПТ ) и меры предотвращения поражения желудка

без применения антагонистов Н2-рецепторов. Нужно обеспечить тща-

тельный уход за больным и гигиенические мероприятия. Положительные

посевы крови следует расценивать как генерализацию инфекции и при-

нять все меры для локализации инфекции. Если источник инфекции не

верифицирован, то может потребоваться оперативное вмешательство.

При грам(+) септицемии показано лечение НА-1А моноклональными ан-

тителами, хотя в настоящее время проведены лишь предварительные

исследования эффекта этих препаратов при РДСВ.

Для поддержания адекватного газообмена в большинстве случаев необ-

ходима ИВЛ. Перемежающаяся принудительная ИВЛ и ИВЛ в режиме под-

держки вдоха могут использоваться с ПДКВ 5-8 см вод.ст., концент-

рация кислорода в дыхательной смеси как можно скорее должна быть

снижена до 50 %. Необходимо стремиться к поддержанию минимального

внутригрудного давления для снижения риска баротравмы легких. До-

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109347 прочтено)