Страница: 7/52
пустимо увеличение РаСО2 до 10 КРа при условии достаточной оксиге-
нации. Рефрактерная гипоксия может быть устранена путем изменения
положения больного, инверсией соотношения вдох/выдох или экстра-
корпоральной мембранной оксигенацией ( ЭКМО ) с элиминацией СО2.
Катетеризация легочной артерии весьма информативна для оценки оп-
тимальной преднагрузки и мониторинга инотропной, вазодилятационной
и вазопрессорной терапии, когда она необходима. Измерения транс-
порта кислорода и уровня лактата важны для оценки тканевого крово-
тока. Накопление внесосудистой воды в легких может контролировать-
ся инфузионной программой с учетом уровня давления в легочной ар-
терии. До сих пор остаётся спорным вопрос о выборе между коллоида-
ми и кристаллоидами. Обычно используется сочетание терапии диуре-
тиками с инфузией альбумина и тщательным мониторингом ДЗЛК. Эффек-
тивность применения ингибиторов простагландина, антител туморнек-
ротизирующего фактора, сурфактанта, оксипентифиллина и стероидов в
интенсивной терапии РДСВ окончательно не ясна. ЭКМО с элиминацией
СО2 не получила широкого распространения и требует дополнительного
научного исследования. В литературе описан случай трансплантации
комплекса сердце-легкие при РДСВ, требующем ЭКМО. Первичный успех
операции был омрачен смертью пациента через 1 год от легочной ин-
фекции, возникшей на фоне облитерирующего бронхиолита и иммунодеп-
рессии.
26
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Weiner-Kronish JP, Gropper MA, Matthay MA. The adult respiratory
distress syndrome : definition and prognosis, pathogenesis and
treatment. British Journal of Anaesthasia, 1990;65:107-29.
Weg JG. Oxygen transport in the adult respiratory distress syndro-
me and other acute circulatory problems: relationship of oxygen
delivery and oxygen consumption. Critical Care Medicine,
1991;19:650-7.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Утопление и ложное утопление ( с.
Отёк легких ( с.
27
А С Т М А
Астма - это хроническое заболевание, характеризующееся повышенной
реакцией трахеобронхиального дерева ( ТБД ) на различные стимулы (
например, ингаляционные аллергены, инфекция, физическая нагрузка,
переживания, простуда или лекарственные препараты ). Оно манифес-
тирует в виде распространеннного сужения дыхательных путей с отё-
ком слизистой и воспалительной инфильтрацией клеток дыхательных
путей. Обратимость обструкции дыхательных путей является характер-
ным признаком и отличает астму от постоянной обструкции ТБД при
хроническом бронхите и эмфиземе. Тяжесть обструкции дыхательных
путей варьирует в больших пределах, но сопротивление дыхательных
путей может оставаться в пределах нормы длительное время. Расп-
ространённость астмы 3 - 6 %.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Переживания, анестетики и манипуляции в дыхательных путях могут
вызвать их реакцию.
2. Набухание слизистой дыхательных путей.
3. Адреналовая супрессия.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
О Ц Е Н К А И П Р Е М Е Д И К А Ц И Я
Периодически появляющееся стридорозное дыхание, диспноэ и кашель
являются наиболее общими симптомами для постановки диагноза. До-
полнительные признаки включают в себя потливость, беспокойство,
включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз и недос-
таток воздуха для разговорной речи. Тяжесть заболевания лучше все-
го устанавливается при спирометрии ( ОФВ1, ОФВ1/ФОЁЛ, ПОСвыд ), в
том числе, с функциональной пробой на введение бронходилятаторов.
Увеличение РаСО2 возникает лишь в тяжелых случаях ( ОФВ1 < 25 % от
нормы ). Изменения ЭКГ ( синусовая тахикардия, перегрузка правого
желудочка, отклонение электрической оси вправо ) являются неспеци-
фическими признаками и определяются только в тяжелых случаях. РГК
редко помогает в постановке диагноза или оценке тяжести астмы, но
позволяет обнаружить ателектазирование из-за нарушения проходимос-
ти ТБД, пневмонию, пневмоторакс, сердечную дилятацию, а также ино-
родные тела у детей.
Для оптимизации состояния больного перед операцией могут потребо-
ваться физиотерапия, антибиотики и регидратация. Терапия бронходи-
лятаторами с помощью аэрозолей может использоваться до анестезии и
оставаться доступной с помощью распылителя в дыхательном контуре
во время анестезии. В литературе нет глубоких исследований6 о пре-
медикации при астме. Антагонистов Н2- рецепторов следует избегать,
т.к. они могут маскировать бронхоконстрикцию, вызванную стимуляци-
ей Н1-рецепторов. Нет доказательств, что опиоиды вызывают прямую
или рефлекторную бронхоконстрикцию, однако необходимо принять во
внимание вероятность депрессии дыхания, вызываемой ими. Препараты,
стимулирующие выброс гистамина ( например, морфин ), должны быть
исключены. Холинолитики могут увеличивать вязкость секретов дыха-
тельных путей. У больных астмой в периоперационном периоде может
потребоваться поддерживающая стероидная терапия.
28
П Р О В Е Д Е Н И Е А Н Е С Т Е З И И
С учетом вида операции регионарная анестезия является методом вы-
бора,однако высокого блока, способного повлиять на функцию мышц
грудной клетки, необходимо избегать.
Может быть использована индукция тиопенталом, хотя метогекситал
более предпочтителен.Лидокаин ( 1-2 мг/кг внутривенно ), поверх-
ностная анестезия шпреем или ингаляция бронходилятатора необходимы
после индукции, чтобы предотвратить спазм дыхательных путей в от-
вет на интубацию. Кетамин реже всех других анестетиков вызывает
бронхоконстрикцию, хотя этот его защитный рефлекс может теряться
при использовании во время анестезии бета-блокаторов. Кетамин уве-
личивает секрецию желез ТБД. Индукция газообразными анестетиками
может усилить страх. Галотан, энфлюран и изофлюран имеют положи-
тельные эффекты при бронхоспазме и последние два наиболее безопас-
ны, т.к. не сенсибилизируют миокард к катехоламинам или теофилли-
ну. Наилучшую бронходилятацию обеспечивает анестезия эфиром. Сни-
жение печеночного кровотока и, следовательно, инактивации теофил-
лина может потребовать снижения скорости инфузии теофиллина во
время анестезии. Теофиллин может приводить к увеличению почечной
экскреции калия.
Миорелаксация и ИВЛ обеспечивают наилучшую оксигенацию и поэтому
целесообразно использовать объёмный вентилятор. Может применяться
анестезия со спонтанным дыханием без интубации трахеи, чтобы избе-
жать таким образом стимуляции дыхательных путей при интубации.
Панкурониум и векурониум - наиболее удобные недеполяризующие ре-
лаксанты. Алкурониум и кураре вызывают выброс гистамина, что может
привести к увеличению сопротивляемости дыхательных путей. Необхо-
димо быть уверенным, что трубка находится в верхнем отделе трахеи
и не стимулирует карину. Вентиляция должна проводиться с низкой
частотой, чтобы обеспечить более полное распределение газа и удли-
ненное время выдоха для обеспечения полноты выдоха. Во время
ИВЛ должны мониторироваться давление в дыхательных путях, сатура-
ция, выдыхаемая концентрация СО2 и напряжение газов артериальной
крови. Экстубацию лучше выполнить на той стадии остаточной анесте-
зии, которая позволяет предупредить ответ дыхательных путей на эту
манипуляцию.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Регионарная анестезия имеет преимущества из-за отсутствия депрес-
сии дыхания. Опиоиды следует вводить осторожно и лучше всего инфу-
зоматом. Регидратация проводится кристаллоидами. Надо иметь воз-
можность госпитализации в ОИТ, в тяжелых случаях-продленной ИВЛ.
АМИНОФИЛЛИН:
Нагрузочная доза : 5 - 6 мг/кг
Доза для поддержания : 0,5 - 0,90 мг/кг
Терапевтический уровень : 10 - 20 мкг/кг
29
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Kingston HGG, Hirshman CA. Perioperative management of the patient
with asthma. Anesthesia and Analgesia, 1984;63:844-55.
Stoelting RK. Asthma. Current Anesthesia and Critical Care,
1989;1:47-53.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Заболевания надпочечников ( с.
Аллергические реакции во время анестезии ( с.
30
С О Х Р А Н Е Н И Е С О З Н А Н И Я И Г Л У Б И Н А
А Н Е С Т Е З И И
Одной из современных проблем анестезиологии является сохранение
сознания во время анестезии. В середине 19 века, когда для форми-
рования и поддержания общей анестезии были доступны лишь диэтило-
вый эфир, закись азота и хлороформ, гарантия выключения сознания
обеспечивалась достижением хирургических стадий анестезии. Сохра-
нение сознания или, точнее, " сохранение памяти" означает проведе-
ние неадекватной анестезии, после которой пациент отмечает недос-
таток амнезии периода операции. Несбалансированность одного или
более компонентов триады современной анестезии ( наркотический
сон, анальгезия и миорелаксация ) предопределяют сохранение созна-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109842 прочтено)