Страница: 5/5
болизм, прежде всего в инсулинчувствительных тканях (мышцах).
Этот процесс сопровождается потерей организмом азота, а также вы-
ходом К и других внутриклеточных ионов в кровь с последующей экс-
крецией К с мочей.
Таким образом, дефицит инсулина характеризуется невозмож-
ностью восстановления или увеличения запасов энергетических ве-
ществ в организме при потреблении пищи.
- 20 -
Симптомы и признаки диабета можно разделить на три группы:
1) непосредственно связанные с повышением уровня глюкозы в плазме
(например,полидипсия и полиурия);
2) обусловленные специфическими отдаленными проявлениями диабета
(микро- и макроангиопатии, нейропатии);
3) связанные с ускорением развития или повышенной предрасположен-
ностью к патологическим процессам, встречающимся в общей попу-
ляции (атеросклероз, кожные и мочевые инфекции).
Если гипергликемия выражена настолько, что приводит к посто-
янной глюкозурии (50-300 г/сут), то появляются "поли" признаки
диабета: полидипсия, полиурия, полифагия.
Резкие колебания глюкозы в крови могут вызывать "затуманива-
ние" зрения из-за изменения содержания воды в хрусталике в ответ
на изменение осмоляльности плазмы.
Как бы ни были тяжелы клинические симптомы сазарного диабета,
большая часть смертельных осложнений связана с одним или несколь-
кими поздними проявлениями сахарного диабета:
1) 2 макроангиопатиями 0 (атеросклероз сосудов мозга, сердца, почек
или сосудов нижних конечностей);
2) 2 микроангиопатией 0 (капилляры почек или сетчатки глаза);
3) 2 нейропатией 0 - нарушением проводимости периферических и/или ве-
гетативных нервов.
Атеросклероз у больных сахарным диабетом развивается раньше
обычного. Более того, принято считать, что сахарный диабет сопро-
вождается ускоренным старением организма. Предполагают, что ате-
росклероз при этом может быть усилен по крайней мере тремя путями:
1) под действием избыточного количества СТГ может усиливаться
пролиферация гладкомышечных клеток;
2) повышенный синтез тромбоксана способствуют адгезии тромбоцитов
и выделению митогена;
3) при диабете как одно из проявлений характерной липемии повышен
уровень ЛПНП и снижению содержания ЛПВП. В результате пагубный
эффект ЛПНП усиливается.
Рядом с геном инсулина обнаружен участок ДНК, состоящий из
2500 пар оснований (U-аллель), который служит постоянным генети-
ческим маркером предрасположенности к атеросклерозу не только при
типе II, но при типе I, а также у лиц без диабета. Таким образом,
предрасположенность к атеросклерозу может быть генетической и ре-
- 21 -
ализоваться у больных сахарным диабетом чаще, чем у лиц без него.
2Микроангиопатии 0 при сахарном диабете чаще всего проявляются
поражениями капилляров почек и сетчатки глаза. Поражение почек
(синдром Киммелстила-Уилсона) при сахарном диабете является осно-
вной причиной смерти молодых лиц. Диабетическая ретинопатия в
настоящее время в США является одной из ведущих причин слепоты
(85%).
В основе этих состояний лежат биохимические изменения при са-
харном диабете. Базальная мембрана клубочков при сахарном диабете
содержит избыточное количество гликопротеинов. Более того, в поч-
ках возрастает активность фермента глюкозилтрансферазы, ответс-
твенной за модификацию гликопротеинов. Избыточное гликозилирова-
ние белков (гемоглобина, альбумина и других) приводит к их повы-
шенному отложению в микроциркуляторном русле, что и проявляется в
виде микроангиопатии.
2Диабетическая нейропатия 0 может затрагивать деятельность прак-
тически любой системы организма и имитирует многочисленные невро-
логические заболевания. В процесс могут вовлекаться чувствитель-
ные, двигательные и вегетативные нервы. Нейропатия может проте-
кать с демиелизацией волокон или без нее. Вегетативная дисфункция
при сахарном диабете, как правило, проявляется постуральной гипо-
тензией, импотенцией, нарушениями функции ЖКТ и т.д.
На сегодняшний день можно только предположительно назвать па-
тогенетические механизмы, определяющие развитие этого вида ослож-
нений.
Несомненно, что свой вклад вносит 2 сорбитоловый 0 путь метабо-
лизма глюкозы:
1) глюкоза _ 5 альдозоредуктаза . 0 сорбитол + НАДФ
2) сорбитол _ 5 сорбитолдегидро . 0 фруктоза + НАД 5. 0Н
Интенсивность этого пути определяется доступностью глюкозы.
Таким образом, гипергликемия активирует эту реакцию, что приводит
к накоплению сорбитола и фруктозы и тем самым к осмотическим
сдвигам во внутриклеточной среде.
Последнее сопровождается гипоксией нервных клеток и нарушени-
ем их функции.
Нарушение нервной проводимости при сахарном диабете может
быть связано со снижением уровня миоинозитола в нервной ткани.
Это циклический гекситол, синтезируемый в нервной ткани из глюко-
- 22 -
зы и необходимый для синтеза фосфолипидов клеточной мембраны.
Показано, что при сахарном диабете нарушается 2 аксоплазмати-
2ческий ток 0, т.е. транспорт белков и нейромедиаторов из тела клет-
ки по аксонам различной длинны.
Общая черта всех описанных нарушений - их исчезновение в ус-
ловиях лечения сахарного диабета, по крайней мере, до развития
макроморфологических изменений.
Осложнение сахарного диабета, требующее немедленной помощи и
точной диагностики - 2 диабетическая кома 0. В зависимости от того,
какой метаболический компонент сахарного диабета ее определяет,
различают кетоацидотическую, гиперосмоляльную и лактацидемическую
кому.
2Кетоацидотическая кома 0 - возникает при накоплении большого
количества кетоновых тел (до 3-5 ммоль/л) в крови, а затем и в
моче. Плазменная гипергликемия вызывает осмодиурез, дегидратацию,
вторичную гипоNа- и гипоКемию. У больных развивается дыхание типа
Куссмауля, гипотензия и ацидоз, от больного пахнет ацетоном. По-
тери воды составляют иногда 5-8 л, Nа 5+ 0 и К 5+ 0 - по 300-500 ммоль.
Гиперосмолярный синдром способствует отеку мозга. Сахар в крови
повышается до 22-55 ммоль/л, в моче - 220-250 ммоль/л. Довольно
быстро развивается депрессия ЦНС. При тяжелом кетоацидозе больные
приобретают резистентность к инсулину. По-видимому, это обуслов-
лено различными причинами, а именно: 1) высоким уровнем СЖК в
крови; 2) высокими концентрациями антагонистов инсулина; 3) самим
ацидозом.
Некоторые исследователи считают, что основной причиной инсу-
линорезистентность в этих условиях служат сами ионы Н 5+ 0. Ацидоз
препятствует действию инсулина, нарушая гормон-рецепторные взаи-
модействия на мембране, а также угнетает гликолиз на этаже фос-
фофруктокиназы.
2Гиперосмолярная кома без кетоза 0 возникает за счет гиперглике-
мии (выше 325-350 мосмоль/кг) и гипернатриемии, которая возникает
вследствие неравномерной потери Nа и воды при глюкозурии. Этот
вид комы проявляется беспокойством больного, делирием, мышечной
гипертонией, судорогами. Смертность при этом виде комы около 40%.
Наблюдается выраженный осмодиурез, глюкозурия, глюкоза в плазме
увеличивается до 30-100 ммоль/л. Не сопровождается кетозом, пос-
кольку наблюдается только у больных с частично сохранившимся ост-
- 23 -
ровковым аппаратом. При этом сохранившееся количеством бета-кле-
ток обеспечивает выделение некоторого количество инсулина, доста-
точного для торможения липолиза и предупреждения кетоза.
2Лактацидемическая кома 0 может возникать как больных с сахарным
диабетом, так и без него, при других заболеваниях. При сахарном
диабете лактацидоз может возникать: 1) в сочетении с кетозом; 2)
в сочетании с гиперосмоляльной комой без кетоза (у 40-60% боль-
ных); 3) как спонтанное нарушение обмена веществ; 4) в связи с
недостаточностью кровоснабжения тканей вследствие кардиогенного,
гиповолемического или септического шока.
Из-за нарушения ресинтеза гликогена из лактата и затруднением
его метаболизма в цикле ТКК, содержание молочной кислоты возрас-
тает в 1,5-2 раза. Клинически это проявляется глубоким затрудне-
нным дыханием, дегидратацией, болями в животе.
2О гипогликемической коме 0 мы уже говорили.
Подводя итог нашей лекции, следует сказать, что нарушение ме-
таболизма углеводов, помимо собственно нозологических форм,
встречается практически при любой, казалось бы, никак не связан-
ной с этим, патологии. Прошли времена, когда начинающему студенту
можно было сказать: "Вот те физиологические факты, которые вы
должны знать, чтобы стать врачом". Современная медицина содержит
больше вопросов, нежели ответов. Ваша задача - интегрировать для
себя основные постулаты патофизиологии и клинических дисциплин,
ни одна из которых не может существовать без связи с метаболиз-
мом.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (18936 прочтено)