Страница: 4/25
рах и плохо вырисовывается, здоровая почка компенсаторно увели-
чена.
- аортография: самый информативный метод, но к сожалению не бе-
зопасный, поэтому используется последним.
ЛЕЧЕНИЕ:
Пластика сосудов приводит к полному излечению, но важна ран-
няя операция до наступления необратимых изменений в почке. Необ-
ходимо также помнить, что бывает функциональный стеноз.
д).НЕФРОПТОЗ - возникает в следствии патологической подвиж-
ности почки. Патогенез гипертонии складывается из 3-х моментов:
1. натяжение и сужение почечной артерии: за ишемией следует
спазм сосудов и гипертензия; 2. нарушение оттока мочи по натяну-
тому, иногда перекрученному мочеточнику, присоединение инфекции
вызывает пиелонефрит; 3. раздражение симпатического нерва в со-
судистой ножке ведет к спазму сосудов.
Признаки:
- чаще в молодом возрасте,
- гипертензия с кризами, сильными головными болями, вы-
раженными вегетативными нарушениями, но в целом ги-
пертензия лабильна;
- в положении лежа АД уменьшается.
Для диагностики в основном используют аортографию и экскре-
торную урографию. Лечение - хирургическое: фиксация почки.
е). Другими причинами почечной гипертензии могут являться:
амилоидоз, гипернефрос, диабет, гломерулосклероз, коллагеноз.
*** АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА ***
а). СИНДРОМ Иценко-Кушинга - связан с поражением коркового
слоя надпочечников. Резко увеличивается выработка глюкокортикои-
дов. Характерен типичный образ больных: лунообразное лицо, пере-
распределение жировой клетчатки.
б). ФЕОХРОМОЦИТОМА - это опухоль из зрелых клеток хромаффин-
ной ткани мозгового слоя надпочечников, реже - опухоль параганг-
лиев аорты, симпатических нервных узлов и сплетений. Хромаффин-
ная ткань продуцирует адреналин и норадреналин. Обычно при феох-
ромоцитоме катехоламины выбрасываются в кровь периодически, с
чем связано возникновение катехоламиновых кризов. Клинически фе-
охромоцитома может протекать в 2-х вариантах:
1. кризовая артериальная гипертензия;
2. постоянная артериальная гипертензия.
Ад повышается внезапно, в течении нескольких минут, свыше
3ОО мм рт.ст. Сопровождается ярко выраженными вегетативными
расстройствами: сердцебиение, дрожь, потливость, страх, беспо-
койство, кожные проявления. Катехоламины активно вмешиваются в
углеводный обмен: повышается количество сахара в крови. Поэтому
во время криза жажда, а после него - полиурия. Наблюдается также
склонность к ортостатическому падению давления, что проявляется
потерей сознания при попытке изменить горизонтальное положение
тела на вертикальное ( гипотония в ортостазе ). При феохромаци-
томе также наблюдается снижение веса тела, что связано с усиле-
нием основного обмена.
ДИАГНОСТИКА:
- гипергликемия и лейкоцитоз во время криза;
- рано развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка;
- может быть тахикардия, изменения на глазном дне;
- основной метод диагностики - это определение катехоламинов
и продуктов их метаболизма ( ванилинминдальной кислоты при
феохромоцитоме выше 3.5 мг/сут в моче. Адреналин и норад-
реналин выше 100 мкгр/сут в моче );
- проба с альфа-адреноблокаторами;
- Фентоламин - 0.5% 1мл в/в или в/м;
- Тропафен - 1.0% 1мл в/в или в/м;
Эти препараты обладают антиадренергическим действием. Бло-
кируют передачу адренергических сосудосуживающих импуль-
сов. Снижение систолического давления более, чем на 80 мм
рт.ст., а диастолического на 60 мм рт.ст. через 1-2 минуты
указывает на симпатикоадреналовый характер гипертензии и
проба на феохромоцитому считается положительной. Эти же
препараты ( Фентоламин, Тропафен ) используют для купиро-
вания катехоламиновых кризов.
- провокационный тест - в/в вводят гистамина дигидрохлорид
0.1% 0.25-0.5 мл ( выпускается гистамин 0.1% 1мл ). Для
феохромоцитомы характерно повышение АД на 40/25 мм рт.ст.
И более чем через 1.5 минуты после инъекции. Проба показа-
на если АД вне приступов не превышает 170/110. При более
высоком АД проводят пробу с Фентоламином или Тропафеном.
Примерно в 10% случаев проба с гистамином может оказаться
положительной и при отсутствии феохромоцитомы. Механизм
действия гистамина основан на рефлекторном возбуждении
мозгового слоя надпочечников.
- пресакральная оксисупраренография ( кислород вводится в
околопочечное пространство и делается серия томограмм );
- надавливание или удар в области почек может приводить к
выбросу катехоламинов из опухоли в кровь и сопровождаться
повышением АД;
- помогает также исследование сосудов глазного дна и ЭКГ;
в).ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ или синдром Кона. Это забо-
левание связано с наличием аденомы, реже - карциномы, а также с
двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников,
где вырабатывается альдостерон. Заболевание связано с повышенным
поступлением в организм альдостерона, который усиливает каналь-
цевую реабсорбцию натрия. В результате этого происходит замена
калия на натрий внутри клетки. Перераспределение этих ионов ве-
дет к накоплению натрия и воды внутри клетки, в том числе и в
сосудистой стенке. Поэтому просвет сосудов суживается и АД уве-
личивается.
Повышенное содержание натрия и воды в стенке сосудов ведет к
увеличению чувствительности к гуморальным прессорным веществам.
Следствием чего является артериальная гипертония диастолического
типа. Особенность этих гипертоний - стабильность и неуклонное
нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные гипотен-
зивные средства, кроме верошпирона ( антагонист альдостерона ).
Вторая группа симптомов связана с выведением из организм ка-
лия. Следовательно в клинической картине присутствуют признаки
выраженной гипокалийемии, проявляющейся прежде всего мышечными
нарушениями: мышечная слабость, адинамия, парастезии, могут быть
парезы, даже функциональные параличи, а также изменения со сто-
роны сердечнососудистой системы: тахикардия, экстрасистолия,
другие нарушения ритма. На ЭКГ: удлинение электрической систолы,
увеличение интервала QT, иногда появляется патологическая волна.
Синдром Кона называют также сухим гиперальдостеронизмом, т.к.
при нем нет видимых отеков.
ДИАГНОСТИКА:
- исследование крови на содержание натрия и калия:
а). концентрация калия падает ниже 3.5 мкэкв/л;
б). концентрация натрия увеличивается более 130 мэкв/л;
- содержание калия в моче повышено, а натрия понижено;
- увеличены катехоламины мочи ( см. выше );
- реакция мочи как правило любая;
- определенное значение имеет проба с салуретиком ( гипотиа-
зид ). Сначала определяют калий в сыворотке, потом больной
принимает Гипотиазид по 100мг/сут 3-5 дней. Далее опять
исследуют калий крови. У больных с синдромом Кона происхо-
дит резкое падение концентрации калия, в отличие от здоро-
вых;
- проба с Верошпироном по 400мг/сут. При этом снижается АД
через неделю, а калий повышается.
- определение альдостерона в моче ( но методика четко не на-
лажена );
- определение ренина - при первичном гиперальдостеронизме
активность юкстагломерулярного аппарата почек резко угне-
тена, ренина вырабатывается мало;
- рентгенологически: топография надпочечников, но выявляются
только опухоли массой 2 грамма;
- если опухоль маленькая, то диагностическая лапаратомия с
ревизией надпочечников.
Если заболевание вовремя не диагностируется, присоединяется за-
болевание почек: нефросклероз, пиелонефрит, появляется жажда и
полиурия.
г).АКРОМЕГАЛИЯ - АД повышается за счет активации функции ко-
ры надпочечников;
д).синдром Канмельстрия-Вильсона - диабетический гломеру-
лосклероз при сахарном диабете.
е). ТИРЕОТОКСИКОЗ - происходит усиленное выделение кальция
через почки, что способствует образованию камней, и в конечном
итоге, происходит увеличение АД;
ж).ГИПЕРРЕНИНОМА - опухоль юкстагломерулярного аппарата. Но
скорее всего казуистика.
з).КОНТРАЦЕПТИВНАЯ артериальная гипертензия - при применении
контрацептивных гормонов.
*** ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ***
Связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов.
1. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ - врожденное заболевание, связанное с
утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты.
Происходит перераспределение крови - резко переполняются сосуды
до или выше сужения, т.е. сосуды верхней половины туловища. Со-
суды нижних конечностей, напротив, получают крови медленно и ма-
ло. Основные симптомы проявляются к периоду полового созревания,
обычно к 10 годам. Субъективно отмечаются головные боли, носовые
кровотечения.
ОБЪЕКТИВНО:
- диспропорциональное развитие: мощная верхняя половина тела
и слаборазвитая нижняя;
- гиперемированное лицо;
- пульс на лучевой артерии полный, напряженный;
- холодные стопы, ослабленный пульс на ногах;
- слева от грудины грубый систолический шум;
Реферат опубликован: 26/04/2005 (60259 прочтено)