Страница: 1/2
Панкреатит.
Анатомия.
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1-L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки. Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительно-тканную капсулу и плохо выраженные соединительно-тканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки - 3-7.5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 2 - 3.4 см. Масса органа - 60-115г.
Топография поджелудочной железы.
Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток.
К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена, а позади хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.
Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и нижней брыжеечной вен.
К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. От переднего края тела желез берет начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20% случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.
Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток) открывается на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.
Кровоснабжение:
кровоснабжение головки поджелудочной железы - верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная артерия - ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя - ветвь верхней брыжеечной артерии.
Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии.
Панкреатит.
Классификация.
острый панкреатит
хронический панкреатит
хронический рецидивирующий панкреатит
хронический холецистопанкреатит
индуративный панкреатит
псевдотуморозный панкреатит
калькулезный панкреатит
псевдокистозный панкреатит
Острый панкреатит.
Этиология:
Заболевания желчных путей
холедохолитиаз
стеноз Фатерова соска
калькулезный холецистит (может вызвать спазм сфинктера Одди)
Обильная жирная пища и прием алкоголя. Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отек слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока. Алкоголь может вызывать спазм сфинктера Одди.
Травмы живота с повреждением поджелудочной железы
Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах
Острое нарушение кровообращения в поджелудочной железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия)
Тяжелые аллергические реакции
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).
Классификация острого панкреатита.
Клинико-морфологическая:
отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)
жировой панкреонекроз
геморрагический панкреонекроз
По распространенности:
локальный
субтотальный
тотальный
По течению:
абортивный
прогрессирующий
Периоды заболевания:
период гемодинамических нарушений (1-3 сут)
функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)
постнекротических осложнений (3-4 нед)
Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения.
Осложнения:
токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;
постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.
Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.
Патогенез:
В основе патогенеза острого панкреатита лежит аутолиз поджелудочной железы собственными ферментами. Активация ферментов внутри поджелудочной железы происходит вследствие возрастания внутрипротокового давления, что в свою очередь является следствием холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают стенки ацинуса и попадают в интерстиций железы. Таким образом, развивается воспаление, сопровождающееся сначала отеком, а затем некрозом. Считается, что жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, которая, попадая в кровь, может вызывать подобные некрозы на брюшине, плевре и т.д. Трипсин может вызывать разрушение стенок сосудов (разрушает эластические волокна). Протеолитическая активность может нарастать вследствие тромбозов сосудов, что в конечном итоге приводит к массивному некрозу.
Клиническая картина.
Жалобы:
На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если больной садится, наклонившись вперед.
Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала желудочным, затем кишечным содержимым.
Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания, головная боль, слабость, озноб, и т.д.
Объективно:
При осмотре:
кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные
цианоз лица и туловище (симптом Мондора)
цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)
имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)
имбибиция кровью вокруг пупка - симптом Каллена
петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)
петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)
Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.
При пальпации живота:
болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное вздутие
положительный симптом Щеткина - Блюмберга
положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты)
положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу)
Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, повышение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводит к гиповолемии и скоплению крови в мягких тканях:
имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяется на боковые отделы живота, приводят к возникновению экхимозов - симптом Грея Тернера;
распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени, приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области - симптом Каллена.
Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение состояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Диагностика.
Анамнез:
прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за 1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).
Жалобы (см.выше)
Объективный осмотр (см.выше)
Лабораторные методы исследования:
альфа-амилаза сыворотки крови - активность увеличена в 95% случаев. При панкреонекрозе - прогрессирующей деструкции поджелудочной железы активность амилазы может падать; при остром паротите также может быть высокая активность амилазы в крови;
клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креатинина. Коэфициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина" выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.
Амилаза мочи
Рентгенологические и специальные методы исследования
обзорная рентгенография органов брюшной полости:
кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем;
скопление газа в области малого сальника - признак образования абсцесса или около поджелудочной железы;
размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.
Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отека малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от поджелудочной железы.
Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в просвете кишки.
Рентгеноконстрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.
возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы.
при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки - сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
УЗИ. При проведении УЗИ прежде всего обратить внимание на анатомию поджелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (6816 прочтено)