Перитонит

Страница: 1/6

М. А. Трунин. Ущемленные грыжи. Перитониты: Лекции по хирургиче­ским болезням. — Л.: ЛСГМИ, 1989. — 48 с.

В настоящее издание включены лекции по ущемленным грыжам и пе­ритонитам, написанные на своем клиническом материале, с учетом лите­ратурных данных. Первая лекция посвящена ущемленным грыжам, кото­рые среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляют около 4%. Автор всесторонне осветил вопросы, связанные с ущем­ленными грыжами. Одним из важнейших профилактических мероприятий является своевременное устранение грыжи в плановом порядке. Вторая лек­ция о перитонитах начинается с освещения защитной роли брюшины. За­тем приводятся современные классификации этого тяжелейшего заболевания. Развернуто представлена клиническая картина перитонитов и освещаются комплексные методы лечения их с современных позиций. Профилактика пе­ритонитов заключается в своевременном оперативном лечении острых хи­рургических заболеваний органов брюшной полости и в быстрой диагности,ке и операции поврежденных органов живота.

Лекции рассчитаны на студентов, но они могут быть использованы в практической работе хирургами и врачами других специальностей. Ил. 6, схема 1, список лит.—32 назв. Рецензент: проф. Ф. В. Баллюзек.

ВВЕДЕНИЕ

Ущемленные грыжи и перитониты представляют важную ме­дицинскую и социальную проблему. Среди острых хирургиче­ских заболеваний органов брюшной полости (острый аппенди­цит, острая кишечная непроходимость, прободная язва желуд­ка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит) ущемленные грыжи составляют около 4%. Про­должает оставаться высокой послеоперационная летальность при ущемленных грыжах, например, в 1987 г. в Ленинграде она составила 8,1%. Поэтому одним из важнейших профилактиче­ских мероприятий является своевременное устранение грыжи в плановом порядке, особенно у людей пожилого и старческого возраста.

Около 20% острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложняются гнойным перитонитом, что в основном связано с поздней обращаемостью больных за вра­чебной помощью. В среднем из всех умерших от острых хирур­гических болезней 67% больных умирают от перитонитов. Эти данные указывают на то, что гнойные перитониты остаются основной причиной смерти после хирургических вмешательств [Стручков В. И., Стручков Б. В., 1988). Профилактика перито­нитов заключается в быстрой диагностике и своевременном оперативном лечении острых хирургических заболеваний орга­нов брюшной полости.

К данным лекциям прилагается небольшое количество ри­сунков. Выписки из историй болезни больных не приводятся, поскольку каждый лектор пользуется своими наблюдениями, а студенты знакомятся с подобными больными в процессе про­хождения практических занятий в клиниках.


© Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт, 1989.

ЛЕКЦИЯ 1 УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ

Одним из опасных осложнений грыж считается их ущемле­ние, являющееся разновидностью странгуляционной непроходи-


мости: и составляющее 38,4% от всех других видов непроходи­мости. Под ущемлением грыжи (incarceratio) понимают внезап­ное сдавление содержимого грыжи в области грыжевых ворот или шейки грыжевого мешка. Принципиально ущемлению мо­жет подвергнуться любой орган брюшной полости, но чаще всего ущемляется петля тонкой кишки.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит) ущемленные грыжи составляют около 4%. По ма­териалам Института им. Н. В. Склифосовского ущемленные грыжи распределяются следующим образом: паховые—57,3%, бедренные—31%, пупочные—5,4%, грыжи белой линии—3,6%, послеоперационные—2,2%, диафрагмальные—0,2% и грыжи прочей локализации — 0,3%.

Ущемленные грыжи наблюдаются у больных среднего и по­жилого возраста, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Среди ущемленных грыж преобладают паховые (50—60%) и бедренные (20—30%), реже встречаются пупочные (15%) и послеоперационные вентральные грыжи (5%), еще реже—гры­жи белой линии (5%). Диафрагмальные и другие в^иды грыж встречаются редко. Ущемление паховых грыж чаще наблюда­ется у мужчин, бедренных и пупочных—у женщин.

В монографии К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского «Грыжи живота», вышедшей в 1983 г., приводятся следующие цифры: на 431 случай ущемленной вентральной грыжи паховых было 186 (43,1%). Среди больных преобладали мужчины. Согласно сводным данным лечебных учреждений СССР, ущемленные па­ховые грыжи составляют 50—58% от общего числа ущемленных вентральных грыж 1Кузин М. И., 1979]. По данным литературы, от 29 до 55% бедренных грыж ущемляется [Искандерли В. А., 19661 Ущемленные бедренные, а также пупочные грыжи преоб­ладают у женщин пожилого и преклонного возраста: больные старше 60 лет составили 89%, старше 70 лет—60,3%. Что ка­сается пупочных грыж, они ущемляются в 15—30% случаев [Федоров В. Д., Максимов В. И„ 1972; Матяшин И. М. и др., 1978]. Так, из больных, находившихся под наблюдением авто­ров приведенной монографии, плановым операциям было под­вергнуто 144 больных, а экстренным—73, что составляет 33,6% от всех оперированных.

Каждая грыжа может ущемиться. В результате ущемления в грыже какого-либо органа в нем нарушаются кровообращение, иннервация, а следовательно, их питание и трофика. Именно угроза ущемления и связанные с этим тяжелые осложнения являются показанием для своевременного лечения грыж в пла­новом порядке.

Причины ущемления грыж. Непосредственной причиной ущемления часто служит внезапное повышение давления в брюш-


ной полости при необычных физических нагрузках во время работы, спортивных упражнений, при кашле, рвоте и пр. Ущем­ление может наступить также при перекручивании петли кишки или другого органа в грыжевом мешке, резком переполнении участка кишки каловыми массами и газами при невправимой грыже. Среди разнообразных причин ущемления грыж наибо­лее важными являются следующие: 1) спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие. При ущемлении под влиянием раздражения париетальной брюшины происходит реф­лекторный спазм окружающих грыжевое отверстие мышц и апоневроза; 2) узость грыжевого отверстия. При узком грыже­вом отверстии и даже при сравнительно небольшом грыжевом мешке существует большое несоответствие в отношениях между грыжевым отверстием и грыжевым содержимым; выпавшая, например, небольшая петля тонкой кишки не будет иметь до­статочной свободы действия, имея узкий вход и выход, и, сле­довательно, она легче может ущемиться. Отсюда грыжи с уз­кими грыжевыми воротами прогностически (в смысле ущемле­ния) опаснее, чем грыжи, имеющие широкие грыжевые ворота; 3) плотность и неподатливость краев грыжевого отверстия. Мышцы и апоневроз, окружающие грыжевое отверстие, явля­ются образованиями довольно плотными и малоподатливыми (особенно апоневроз). По степени плотности и неподатливости на первом месте стоят щели апоневроза средней линии живота и пупочное кольцо, а затем бедренные и, наконец, паховые гры­жевые отверстия; 4) воспалительные изменения в области гры­жевого мешка и грыжевого отверстия, которые могут служить причиной сдавления грыжевого содержимого и возможного его ущемления; 5) различные изменения физического характера, на­ступающие в самих смещенных органах и, главным образом, в кишечных петлях. Кишечная петля, выпавшая в грыжевой мешок, может, наполняясь газами, значительно вздуваться и сдавливать в грыжевом отверстии то приводящий, то отводящий отдел кишки. Возможно также и скопление калового содержи­мого (копростаз) в выпавшей кишечной петле, под влиянием которого может произойти сдавление кишки и рефлекторный спазм окружающих грыжевое кольцо образований (каловое ущемление, по терминологии старых авторов).

Теории ущемления. Теорий, объясняющих механизм ущем­ления, существует много, но ни одна из них сама по себе не может считаться достоверной и достаточной для объяснения этого сложного процесса. В механизме ущемления грыж иг­рают роль многие факторы. Некоторые моменты этого процесса могут быть представлены в следующем виде: под влиянием вне­запного сокращения мышц брюшного пресса кишечная петля, лежащая вблизи грыжевых ворот, растягивает последние, вдав­ливаясь сама в грыжевой мешок. После того как внутрибрюш-ное давление ослабевает, грыжевое кольцо, благодаря своей


Реферат опубликован: 26/04/2005 (8443 прочтено)